Seuchen im Wandel der Zeit

Sie sind „die politischsten aller Krankheiten“ [1] – Seuchen. Seit dem Altertum üben sie einen faszinierenden Schauder auf die Menschheit aus. Die Gründe dafür sind vielfältig. Neben den großen Opferzahlen und gravierenden sozialen Erschütterungen durch regelmäßig wiederkehrende Epidemien galten die „Geißeln der Menschheit“ wie Cholera, Pest und Typhus lange Zeit als unheilbar, weshalb sie immer auch eine schicksalhafte Aura umgab. Wichtiger noch war und ist aber ein Gedanke, der mit Seuchen seit jeher verbunden ist: der Gedanke der Kontagiosität. Seuchen sind ansteckend. Sie sind ihrer Natur nach bedingt durch soziale Beziehungen und bestimmte Formen des menschlichen Zusammenlebens. Seuchen berühren daher stets auch gesellschaftliche und kulturelle Aspekte, zum Beispiel wenn sie mit sozialen und politischen Problemlagen verknüpft werden oder Debatten über einen unhygienischen und unmoralischen Lebenswandel provozieren. Seuchen sind daher nicht nur Indikator, sondern immer auch Faktor sozialer Verhältnisse [2].

Auch heute noch haben Seuchen nur wenig von ihrem Schreckenspotenzial eingebüßt. Begriffe wie AIDS, Ebola und SARS stehen schlagwortartig für das Bedrohungsgefühl, das mit ihnen nach wie vor einhergehen kann. Seuchen unterliegen dabei auch einer eigenen medialen Logik, die ihre Wahrnehmung und den Umgang mit ihnen prägt. Besonders neue Seuchen vermögen Horrorszenarien heraufzubeschwören, selbst wenn noch keineswegs feststeht, dass sie letaler oder virulenter sind als bekannte Seuchen. Gerade aktuelle Seuchen und Epidemien führen dazu, Seuchenbekämpfungskonzepte neu zu entwickeln oder zu verfeinern. Die Rolle, die der Apotheke dabei zugeschrieben wurde, hat sich im Laufe der Zeit stark verändert.

Prävention und Symptomlinderung

Die klassischen Seuchenbekämpfungsstrategien lagen zunächst in der Prävention. Bereits seit dem Altertum sind Maßnahmen der Absonderung und Isolierung Infizierter bekannt (etwa in Leprahäusern). Wirksame medikamentöse Maßnahmen gegen die Erreger selbst existierten lange Zeit kaum, sodass Arzneikuren sich zumeist auf die Symptombehandlung beschränkten. Dessen ungeachtet waren es nicht zuletzt die Erfahrungen mit Seuchen, die die Medizinalgesetzgebung des späten Mittelalters und damit auch die Institutionalisierung der Apotheke beeinflussten [3]. Erst mit dem Aufkommen moderner Impfmöglichkeiten seit dem späten 18. Jahrhundert standen wirksame medikamentöse Mittel gegen Seuchen (zunächst gegen die ­Pocken) zur Verfügung.

Wegweisend für die moderne Seuchenbekämpfung war aber die „Spanische Grippe“, die zwischen 1918 und 1920 wenigstens 25 Millionen, womöglich auch doppelt so viele Menschen das Leben kostete, davon über 450.000 in Deutschland. Der Erreger stieß zum Kriegsende auf nahezu ideale Bedingungen: eine ausgemergelte Bevölkerung, geprägt von großen Menschenbewegungen und -vereinigungen in Lagern und Lazaretten. Für die Mediziner der Zeit war die Pandemie ein großes Rätsel. Unklar war, was die Krankheit verursachte. Dennoch unternahmen Staaten und Mediziner alles in ihrer Macht Stehende, um die Seuche einzudämmen und zu besiegen. Vieles davon mutet noch heute fortschrittlich an: die Isolierung von Erkrankten, die Schaffung von Quarantänestationen und das Schließen von Orten mit großem Publikumsverkehr, aber auch allgemeine Hygienemaßnahmen wie Desinfektionen oder regelmäßiges Händewaschen.

Im Gegensatz zu heute fehlte es damals aber an antiviralen Arzneimitteln und an der Möglichkeit einer Influenza-Impfung. Medikamentöse Maßnahmen konzentrierten sich daher in der Regel auf die Behandlung der Symptome, wobei vor allem die antipyretische Therapie in den Vordergrund trat. Vor allem hier kamen die Apotheker ins Spiel, die selbst vergleichsweise oft an der Grippe erkrankten, in manchen Fällen aber auch von der hohen Medikamentennachfrage profitieren konnten. Namentlich Aspirin erfuhr nun einen regelrechten Boom, weshalb die (letztlich kaum haltbare) These aufgestellt wurde, dass Aspirinvergiftungen für viele Todesfälle mitverantwortlich gewesen seien. Jedoch zeigten sich nun tiefe Verwerfungen auf dem Arzneimittelmarkt, denn schon bald blühte ein reger Schwarzhandel auf, während Arzneimittelfälscher gute Geschäfte machten [4].

Aufbau einer öffentlichen Gesundheitsfürsorge

Die „Spanische Grippe“ zeigte deutlich, dass es an einem vorausschauenden System der Seuchenbekämpfung fehlte. Die Improvisation war allgegenwärtig. Dementsprechend tiefgreifend waren die politischen und gesellschaftlichen Reaktionen. In vielen Staaten markieren die 1920er-Jahre den Beginn einer öffentlichen Gesundheitsfürsorge. Dabei schlossen sich auch auf internationaler Ebene politische Stellen und Mediziner zusammen. Anfang der 1920er-Jahre baute der Völkerbund eine eigene Gesundheitssektion auf, die sich vor allem der Erforschung und Bekämpfung der Seuchen widmete und als Vorläufer der WHO gelten kann [5]. Deutlich wurde aber auch, dass das Arzneimittelwesen geordnet werden muss, um sinnvolle und sichere Medikationen auch im Krisenfall zu ermöglichen. Während sich Arzneimittelforschung und -markt nach dem Ersten Weltkrieg durchaus dynamisch entwickelten, wird in der Rückschau aber auch deutlich: Apotheken spielten in den staatlichen Präventionsplänen vorerst noch eine untergeordnete Rolle.

Zu grundlegenden Reformen des Seuchenschutzes kam es aber erst nach dem Zweiten Weltkrieg. Dass dies nötig war, zeigten die größeren Pandemien nach 1945. Im Winter 1957/58 grassierte die „Asiatische Grippe“, die in ihren Ausmaßen zwar hinter der „Spanischen Grippe“ zurückblieb, aber immerhin noch bis zu zwei Millionen Menschen auf der Welt tötete, darunter bis zu 30.000 Menschen in der Bundesrepublik. Während in der Öffentlichkeit vor allem für allgemeine Hygienemaßnahmen und die seit den 1940er-Jahren entwickelten Influenza-Impfungen geworben wurde, zeichneten sich bald erste antivirale Therapieoptionen ab [6]. Damit kam auch den Apotheken eine neue Bedeutung zu. Dem entsprach die allgemeine Entwicklung des Pharmarechts. Mit dem Apothekengesetz von 1960 wurde erstmals die Verpflichtung der Apotheken für eine ordnungsgemäße Arznei­mittelversorgung der Bevölkerung gesetzlich statuiert. Diese Rollenzuweisung erfuhr ihre Ergänzung im Jahr 1961 durch das Arzneimittelgesetz und das Bundesseuchengesetz [7].

Der Neustrukturierung des Seuchenschutzes entsprach auch eine Politisierung des Themas Gesundheit, die sich etwa in der Gründung des Bundesgesundheitsministeriums 1961 zeigte. Prägend für die weitere Entwicklung des deutschen Gesundheitswesens war dabei der Bedeutungsschwund des staatlichen Gesundheitsdienstes, während sich die medizinische Versorgung zunehmend zur niedergelassenen Ärzte- und Apothekerschaft verschob. Auch wenn der Staat bei der Seuchenprävention und -bekämpfung stark involviert blieb, wuchs nun die Relevanz auch der Apotheken in diesem Bereich. Mit der Verlagerung der Gesundheitsversorgung in den privaten Raum korrelierte auch die Bedeutung der Information und Aufklärung der Bevölkerung über Krankheitsrisiken: eine Entwicklung, die zur Gründung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung im Jahr 1967 führte.

Dass solche Aufklärungsstrategien nützlich und erforderlich waren, zeigten nicht zuletzt die weiteren Influenza-Pandemien der Jahre 1968 („Hongkong-Grippe“) und 1977/78 („Russische Grippe“). Die Bedeutung der Apotheke in der Seuchenbekämpfung war inzwischen stark gestiegen, wie die verstärkte Versorgungsleistung mit präventiven wie kurativen Medikamenten (auch verbunden mit Lieferengpässen) und die allmähliche Einbindung von Apothekerverbänden in staatliche Vorsorgemaßnahmen zeigt [8]. Zugleich zeigten sich Unzulänglichkeiten: Impfquoten blieben niedrig, verlässliche Informationen lagen kaum vor, und ideologische Gegensätze zwischen „Ost“ und „West“ erschwerten ein sachgerechtes Pandemie-Management [9]. Wie wichtig vor diesem Hintergrund Aufklärung und individuelle Prävention auch in Apotheken war, zeigte sich besonders drastisch ab Beginn der 1980er-Jahre, als mit AIDS eine neue furchteinflößende Krankheit kollektive Ängste anfachte. Bisherige Seuchenschutzstrategien hatten die Grenze ihrer Wirksamkeit erreicht, da klassische Hygienemaßnahmen (etwa regelmäßiges Händewaschen) nicht halfen und die temporäre Isolierung Erkrankter wegen der Unheilbarkeit nicht praktikabel war. Ebenso zeigte sich eine mentale Demokratisierung der Bevölkerung. Staatlicher Zwang war immer schwerer zu legitimieren und erschien zunehmend als kontraproduktiv, da er eine Kooperation der Bevölkerung erschwerte. Demgegenüber wuchs die Bedeutung von Aufklärungskampagnen und individueller Vorsorge und Beratung – und damit auch der Apotheken, in denen die Bevölkerung fachlich kompetente Ansprechpartner und Ratgeber fand und die für die Individualprävention (etwa Verkauf von Kondomen, kostenlose Abgabe von Einwegspritzen) sorgen konnten.

Nationale Konzepte und Pläne gegen internationale Gefahren

Diese Entwicklung entspricht dem, was in der medizinhistorischen Forschung als Ausformung des „präventiven Selbst“ bezeichnet wird: die Herausbildung individueller gesundheitlicher Vorsorgestrategien unter liberalen Vorzeichen [10]. Diese Entwicklung galt freilich nicht nur, aber insbesondere auch für die Seuchenprävention. Die Apotheken spielten im individuellen Vorsorgesystem eine zunehmend wichtigere Rolle: Sie versorgten nicht nur mit Heil-, sondern auch mit Desinfektions- und anderen hygienischen Schutzmitteln (Atemmaske, Handschuhe usw.). Sie boten überdies auch eine wichtige Informationsquelle: neben der fach­kundigen Beratung auch durch ausliegendes Material (etwa Flyer oder Kundenzeitschriften), das auch über Infektionen aufklärte.

Dass eine sachliche Aufklärung wichtig blieb, zeigte sich ab November 2002: Als die ersten Fälle der SARS-Pandemie bekannt wurden, knüpfte die mediale Berichterstattung an kollektive Ängste an, die auch durch die Populärkultur (etwa der Film „Outbreak“ von 1995) über die Jahre wachgehalten und intensiviert worden waren. Dabei traten nicht zuletzt Angstvorstellungen von einer „unheimlichen“ Welt zutage: ein Virus aus der „Brutstätte“ Asien, wo Mensch und Tier unter katastrophalen hygienischen Bedingungen auf engstem Raum zusammenlebten und dadurch ideale Mutationsbedingungen für neue „Todeskeime“ schufen. Ein hochansteckendes und letales, oft nur schwer zu behandelndes Virus würde von dort, so das Horrorszenario, die gesamte Erdkugel heimsuchen. Dabei hatten sich auch die Ängste globalisiert. Seuchen würden sich nicht mehr, so die Befürchtung, an nationalen Grenzen aufhalten lassen [11].

Verglichen mit den oben erwähnten Grippe-Pandemien waren die Opferzahlen während der SARS-Pandemie 2002/03 eher gering. Insgesamt starben 774 Menschen. Dennoch beschleunigte die Erfahrung mit SARS die Ausarbeitung eines integrierten Plans zur Pandemieprävention und -bekämpfung. Bereits 1999 hatte die WHO einen Musterplan vorgestellt, mit dem Schwerpunkt auf einer Influenza-Pandemie. 2001 berief das Robert Koch-Institut mehrere Expertengruppen ein, der auch Apotheker angehörten. Die Gruppe erarbeitete einen Nationalen Pandemieplan (NPP), der 2005 erstmals veröffentlicht und durch Pläne auf Länder- und kommunaler Ebene ergänzt wurde [12]. Bereits 2007 wurde der NPP überarbeitet, wobei die Apotheken nun stärker einbezogen wurden, etwa bei der Festlegung der Verteilung antiviraler Arzneimittel [13].

Mit diesen Plänen war ein wichtiger Schritt zu einer effektiven Pandemievorsorge getan. Dass Seuchen dennoch von einer medialen Sensationslogik geprägt blieben, zeigte nicht zuletzt die Vogelgrippe 2006. Wenngleich es im Wesentlichen bei einer Tierseuche blieb, die nur wenige Personen mit intensivem Tierkontakt infizierte, waren die Seuchenängste wesentlich virulenter als die Seuche selbst. Dies spiegelte sich nicht zuletzt in Vorsorgemaßnahmen, die über einen bloßen Infektionsschutz hinausgingen. So war in medizinischen Fachzeitschriften wiederholt von Patienten zu lesen, die sich Grippe-Medikamente wie Tamiflu auf eigene Kosten mittels Privatrezept zu besorgen versuchten, um für den Fall einer Epidemie gerüstet zu sein [14].

Wie konkrete Epidemien samt der medialen Berichterstattung dazu beigetragen haben, Präventionsmechanismen zu verfeinern, zeigte die „Schweinegrippe“ ab 2009. Da es den Behörden nicht gelang, eine konsistente Präventionsstrategie zu kommunizieren, blieb die Impfquote sehr niedrig und das Vertrauen der Bevölkerung in die staatlichen Maßnahmen gering [15]. Auch wenn die Pandemiepläne insgesamt zuverlässig funktionierten und fraglos ein besseres Schutzniveau als in der „planlosen“ Zeit boten, legten die Erfahrungen der Jahre 2009/10 Schwachstellen offen. Dies galt zum Beispiel für Probleme bei der Impfstoff-Logistik, über die sich auch Vertreter der Apothekerschaft verstimmt zeigten [16]. Aufgrund solcher Mängel erfuhr die Pandemieplanung eine weitere Überarbeitung, die zum derzeit gültigen NPP von 2017 führte [17].

Dass die letzten Pandemien vergleichsweise glimpflich abgelaufen sind und auch der jüngsten Coronavirus-Epidemie gelassen, aber gleichwohl wachsam entgegenzusehen ist, lässt sich vor diesem Hintergrund vor allem mit der Ausdifferenzierung und steten Verbesserung eines Risikopräventionssystems erklären. Angesichts der Erfahrungen der letzten 100 Jahre ist die Apotheke in diesem zu einem integralen Bestandteil geworden, mit klaren Aufgaben und Funktionen für den Pandemiefall: Den Apotheken obliegt die Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln, namentlich mit antiviralen Medikamenten, aber auch mit Mitteln zur symptomatischen Therapie. Ebenso bilden die Apotheken einen wichtigen Baustein bei der Versorgung mit Desinfektionsmitteln und anderen Medizinprodukten, insbesondere Schutzvorrichtungen. Schließlich fungieren die Apotheken auch als wichtige Anlaufstellen, bei denen sich die Bevölkerung über Krankheitsrisiken, Behandlungsoptionen und sinnvolle Schutzmaßnahmen informieren kann. Damit die Apotheken die ihr historisch zugewachsene Rolle bei Seuchenprävention und -schutz optimal ausfüllen können, sind vorausschauende Planungen erforderlich. Daher hat das Gros der Apotheken mit einem Notfallplan für den Pandemiefall vorgesorgt. Dieser regelt innerbetriebliche Verantwortlichkeiten und externe Kommunikationswege, aber auch zusätzliche Arbeitsschutz- und Hygienemaßnahmen sowie die Organisation von Betreuung und Information der Patientinnen und Patienten. Ziel ist dabei, auf die betrieblichen Herausforderungen (erhöhtes Aufkommen von (erkrankter) Kundschaft, krankheitsbedingte Personalausfälle usw.) bestmöglich zu reagieren, um die wichtigen Funktionen in der Seuchenbekämpfung aufrechterhalten zu können [18].

Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen zukünftig saisonale Grippeschutzimpfungen in Apotheken möglich sein. Ursprünglich waren entsprechende Modellprojekte im Apotheken-Stärkungsgesetz (VOASG) vorgesehen, dann aber aus dem Gesetzentwurf herausgelöst und im Dezember 2019 mit dem Masernschutzgesetz geregelt worden, das Anfang März 2020 in Kraft getreten ist. Damit eröffnet sich den Apothekern eine ganz neue Stellung und Bedeutung im Rahmen der Prävention und Bekämpfung von Seuchen. |