Unterstütztes Spritzen

Methotrexat wurde in der Europäischen Union in den 1960er-Jahren erstmals für die Chemotherapie unterschiedlicher Krebserkrankungen zugelassen. Heute wird der Wirkstoff in niedriger Dosierung auch bei Autoimmunerkrankungen angewendet, unter anderem bei rheumatoider Ar­thritis, Psoriasis vulgaris und Morbus Crohn. Im Rahmen einer zytostatischen Therapie wird Methotrexat in Dosierungen zwischen 1 und 20 g täglich appliziert, bei Autoimmunerkrankungen wird hingegen eine Anfangsdosis von 7,5 mg wöchentlich verwendet. Bei guter Verträglichkeit kann diese um jeweils 2,5 mg pro Woche ­gesteigert werden. Eine wöchentliche Dosis von 25 mg sollte in der Regel nicht überschritten werden. Die Wirkung von Methotrexat beruht auf seiner strukturellen Ähnlichkeit zur Fol­säure (siehe Kasten „Wie wirkt Methotrexat?“). Um gastrointestinale und hepatische Nebenwirkungen der Behandlung zu mildern, sollten einen Tag nach der Applikation 5 bis 10 mg Folsäure eingenommen werden.

Während bei der Hochdosistherapie von Krebspatienten die Dosierung anhand der Körperoberfläche berechnet wird und die Zubereitungen patientenindividuell hergestellt werden, sind für den Einsatz von Methotrexat als Immunmodulator zahlreiche Fertigarzneimittel im Handel erhältlich, neben Tabletten auch parenterale Zubereitungen. Da Methotrexat bei verschiedenen Patienten unterschiedlich gut aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert wird, ergeben sich stark schwankende Werte in der Bioverfügbarkeit (von 25% bis 100%). Aus diesem Grund ist die parenterale Gabe meist besser wirksam. So wird auch in der aktuellen S2e-Leitlinie „Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten“ empfohlen, die Therapie mit parenteralem Methotrexat zu beginnen. Trotzdem werden zahlreiche Patienten mit oralem Methotrexat behandelt. Daher wird in der Leitlinie dazu angeraten, nach einem Nichtansprechen auf die Therapie zunächst auf parenteral appliziertes Methotrexat zu wechseln, bevor ein Wirkstoffwechsel erwogen wird. Auch dürfte bei injizierbarem Methotrexat die Wahrscheinlichkeit für Fehldosierungen weitaus geringer liegen als bei der oralen Formulierung. Immer wieder wird über Vorfälle berichtet, bei denen die Tabletten nicht wie vorgesehen einmal wöchentlich, sondern täglich eingenommen wurden, zum Teil mit tödlichem Ausgang. Erst Ende November 2019 machten pharmazeutische Hersteller mit einem Rote-Hand-Brief erneut auf dieses schwerwiegende Problem aufmerksam.

Methotrexat zum Spritzen

Die parenterale Anwendung von Methotrexat als Basistherapeutikum erfolgt über die subkutane Injektion mit Fertigspritzen oder Fertigpens. Darüber hinaus können Fertigspritzen von Pflegekräften oder Ärzten intramuskulär oder intravenös verabreicht werden. Fertigspritzen enthalten Metho­trexat-Lösung in einer definierten Menge. Vor der Applikation muss zunächst die Schutzkappe entfernt und die Nadel mit deren Schutzhülle senkrecht auf die Spritze gesetzt werden. Nun wird die Schutzhülle der Nadel entfernt, ohne dass die Finger die Nadel berühren. Dann kann der Arzneistoff ins Unterhautfettgewebe injiziert werden, indem die Spritze in eine Hautfalte gestochen und der Stempel langsam heruntergedrückt wird. Die Anwendung von Fertigspritzen erfordert ein hohes Maß an Koordination. Die Arzneimitteltherapiesicherheit ist eingeschränkt, da Patienten den Wirkstoff leicht in eine falsche Hautschicht applizieren können. Außerdem besteht durch die offene Nadel eine erhöhte Verletzungsgefahr. Für viele Patienten geht die Selbstinjektion mit einer starken psychischen Belastung einher, wenn sie wie bei Fertigspritzen direkt mit der Nadel konfrontiert werden.

Bei Fertigpens handelt es sich um einfach zu handhabende Injektionssysteme in Form eines „dicken Kugelschreibers“. Anders als bei Spritzen wird die Wirkstofflösung nicht durch den Druck des Anwenders auf den Kolben appliziert. Nach der Aktivierung injiziert der Pen eine voreingestellte Dosis. Die Verletzungsgefahr ist beim Pen geringer, da die Nadel vor und nach der Injektion vom Nadelschutz umgeben wird. Zur Injektion von Methotrexat stehen auf dem deutschen Markt zahlreiche Fertigspritzen sowie zwei Fertigpens zur Verfügung: der Metex^®-Pen der Medac GmbH sowie der Nordimet^®-Fertigpen von Nordic Pharma (Abb. 1). Zusätzlich wird in einigen europäischen Ländern (unter anderem in der Schweiz, Niederlande, Großbritannien) der Metoject^® Pen vertrieben. Der in den USA verbreitete Methotrexat-Pen Rasuvo^® wird ebenfalls von Medac produziert und stellt das amerikanische Analogon zum Metex^®-Pen dar.

Als erster Methotrexat-Fertigpen wurde 2012 der Metex^®-Pen in Deutschland zugelassen. Er ist in Dosierungen zwischen 7,5 mg und 30 mg in Abstufungen von jeweils 2,5 mg zur Auftitration bis zur Erhaltungsdosis verfügbar. Bei diesem Modell wird die subkutane Injektion gestartet, indem man einen Auslöseknopf betätigt (Abb. 2). Der Arzneimittelhersteller Nordic Pharma erhielt 2016 die zentrale Zulassung der EMA für seine Metho­trexat-Fertigspritze Nordimet^®. Zum Januar 2020 wurde diese Zulassung um die Applikation in einem Fertigpen erweitert. Bei diesem neuen Nordimet^®-Pen handelt es sich um einen „tastenlosen“ Autoinjektor. Im Unterschied zum Metex^®-Pen muss kein Auslöseknopf betätigt werden, um die Applikation zu aktivieren. Wird auf den Nadelschutz, der die Nadel umgibt, ein gewisser Druck ausgeübt, startet die Injektion automatisch. Um den Pen nicht versehentlich auszulösen, darf dieser bis zur Anwendung nicht mit etwas anderem in Berührung kommen. Gegenüber dem Metex^®-Pen ist der Nordimet^®-Fertigpen nicht bei leichtem bis mittelschwerem Morbus Crohn zugelassen, sondern nur bei Formen der rheumatoiden Arthritis sowie bei schweren Formen der Psoriasis vulgaris. Er ist in Dosierungen von 7,5 mg bis 25 mg in Abständen von jeweils 2,5 mg erhältlich. Ein klarer Vorteil des „tasten­losen“ Pens dürfte für Patienten mit Spritzen-Phobie vorliegen: Die Injektion muss nicht selbst ausgelöst werden und die Nadel wird während des gesamten Vorgangs nicht sichtbar. Zudem kann die leichtere Bedienbarkeit für Patienten günstig sein, die unter starken Bewegungs­einschränkungen leiden.

Richtig entsorgen

Im Gegensatz zum Metex^®-Pen, der laut Hersteller direkt über den Hausmüll entsorgt werden kann, rät man in der Gebrauchsanweisung vom Nordimet^® Fertigpen zu einer vorsichtigen Beseitigung des Pens. Der benutzte Pen soll in einem fest verschließbaren Behälter außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahrt werden.

Zum weiteren Vorgehen sollen sich die Patienten laut der Gebrauchsanweisung in der Apotheke informieren. Zytostatika-­haltige Abfälle sind prinzipiell über den Sondermüll zu entsorgen. Privatpersonen dürfen CMR-­Stoffe (krebserzeugend, erbgutverändernd, fortpflanzungsgefährdend) kostenfrei an die Sonderabfallstellen übergeben. Demgegenüber ist für Apotheken als gewerbliche Institutionen die Abgabe von Zytostatika bei den örtlichen Sonderabfallstellen kostenpflichtig. |