Ein Schwindel mit vielen Gesichtern

Die vestibuläre Migräne ist eine der häufigsten Schwindelerkrankungen und stellt eine Sonderform der Migräne dar, bei der es zu Schwindel vor, während oder nach Migränekopfschmerzen kommen kann. Nicht selten kommt es aber auch unabhängig von der Migräneattacke zu Schwindel. Häufig wird der Schwindel von vegetativen Symptomen, wie Photo- und Phonophobie, Übelkeit oder Erbrechen, begleitet. Auch kann es während oder vor dem Schwindel zu Symptomen einer Migräneaura in Form einer visuellen Aura kommen. Der Schwindel kann spontan auftreten oder durch Veränderung der Körperposition provoziert werden, z. B. beim Umdrehen oder Hinlegen. Es ist auch möglich, dass der Schwindel durch visuelle Reize wie beim Arbeiten am Computer oder durch sich bewegende Objekte akzentuiert wird. Der Schwindel dauert üblicherweise zwischen fünf Minuten und 72 Stunden an. Es gibt aber auch Hinweise für deutlich längere Schwindelepisoden, die dann Tage, auch Wochen oder sogar Monate anhalten können. Der Schwindel kann als drehend, schwankend oder als ein Benommenheitsgefühl wahrgenommen werden.

Die aktuelle Internationale Kopfschmerzklassifikation (ICHD 3) nennt die Diagnosekriterien für die vestibuläre Migräne [1], die in Zusammenarbeit mit der Bárány-Gesellschaft für Schwindel- und Gleichgewichtserkrankungen erarbeitet wurden [2] (s. Kasten „Diagnosekriterien“). Die Kriterien decken allerdings die chronische Unterform der vestibulären Migräne bislang noch nicht ausreichend ab. Oftmals wird die vestibuläre Migräne aktuell mit einem funktionellen Schwindel verwechselt. Dies ist auch deshalb der Fall, weil viele Patienten mit chronisch vestibulärer Migräne zusätzlich unter somatoformen Schwindelkomponenten leiden.

Ursache ungeklärt

Die Pathophysiologie der vestibulären Migräne ist noch nicht abschließend geklärt [3]. Auf hirnstruktureller Ebene sind Verbindungen zwischen dem schmerzverarbeitenden trigeminalen und dem vestibulären System seit Langem bekannt. Die vestibulären Kerngebiete erhalten noradrenerge Projektionen vom Locus coeruleus und serotonerge Projektionen aus den dorsalen Raphe-Kernen [3, 4]. Durch verschiedene Experimente konnte eine Bedeutsamkeit dieser anatomischen Verbindungen bei Migränepatienten verdeutlicht werden. So ließ sich durch eine schmerzhafte supraorbitale Stimulation auf der Haut bei Patienten mit Migräne eine unkontrollierbare, rhythmische Bewegung der Augen (Nystagmus) auslösen, bei Kontrollpersonen jedoch nicht [5]. Zudem konnte gezeigt werden, dass eine kalorische Stimulation in der Video-Nystagmographie bei Migränepatienten vermehrt in der Folge Migränekopfschmerzen innerhalb der ersten 24 Stunden nach Durchführung der Untersuchung auslöst [6].

Während und außerhalb einer vesti­bulären Migräne-Attacke kann es zu okulomotorischen Symptomen, wie einem Blickrichtungsnystagmus, schnellen Blicksprüngen (sakkadierte Blickfolge) oder einem Spontannystagmus, kommen [7]. Ein einseitiges Defizit des Gleichgewichtsorgans kann bei bis zu 25% der Patienten außerhalb der Attacken gefunden werden [8]. Etwa ein Drittel der Patienten beschreibt auch begleitende cochleäre Symptome, wie Hörminderung oder Tinnitus [9], was die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Morbus Menière, einer ebenfalls in Attacken auftretenden und medikamentös vollkommen unterschiedlich zu behandelnden chronischen Schwindelerkrankung, erschweren kann.

Bildgebende Untersuchungen konnten zeigen, dass sich während einer vestibulären Migräne-Attacke in verschiedenen Hirnarealen der Stoffwechsel verändert, die an der Verarbeitung von Schmerzen und vestibulären Reizen beteiligt sind, wie das Kleinhirn, der Thalamus sowie frontale Hirnregionen [10]. Nach einer thermischen Spülung der äußeren Gehörgänge zeigte sich außerdem bei Patienten mit vestibulärer Migräne eine erhöhte thalamische Aktivierung [11], die mit der Migränefrequenz der Probanden korrelierte. Neben diesen funktionellen Veränderungen konnten mittels Voxel-basierter Morphometrie aus dreidimensionalen tomographischen Bildern durch ganzhirnbasierte statistische Analysen aus Größe, Intensität, Form- und Textur­parameter strukturelle Hirnveränderungen in verschiedenen multisensorischen vestibulären sowie vestibulär-assoziierten Hirnarealen bei Patienten mit vestibulärer Migräne nachgewiesen werden [12]. Es gibt allerdings eine große Übereinstimmung der veränderten Hirnregionen zwischen vestibulärer Migräne und der „klassischen“ Migräne ohne vestibuläre Symptome.

Multimodaler Therapieansatz

Für eine optimale Therapie insbesondere bei chronischer Verlaufsform ist oftmals ein multimodaler Therapieansatz notwendig, um der Komplexität dieser Erkrankung gerecht zu werden. Die multimodale Therapie besteht aus medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen.

In Anlehnung an die Therapie der Migräne sollten in vorbeugender Absicht der vestibulären Migräne Ausdauersport, ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus und Stressreduktion durch Entspannungstechniken, wie autogenes Training oder progressive Muskelrelaxation, als elementare Bestandteile der nichtmedikamentösen Maßnahmen durchgeführt werden.

Ein weiterer wichtiger Therapieansatz ist das physiotherapeutisch angeleitete Gleichgewichtstraining, das darauf ausgerichtet ist, das Paradoxon dieser Erkrankung, nämlich die zu „empfindlich“ wahrgenommenen eigenen und körperfremden Bewegungen, herauszufiltern, indem das Gehirn dahingehend trainiert wird, dass es sich um normale Reize handelt.

Leider gibt es noch keine Arznei­mittel, die die Schwindelsymptome spezifisch behandeln. In Übereinstimmung zur medikamentösen Akuttherapie der Migräne ist in der Attacke der Einsatz von Triptanen lohnenswert, die möglicherweise auch bei der vestibulären Migräne aufgrund der Exprimierung verschiedener Serotonin-­Rezeptoren in vestibulären und trigeminalen Ganglienzellen wirksam sein können [13].

Die präventive Pharmakotherapie orientiert sich ebenfalls an den Behandlungsempfehlungen der Migräne, wonach Betablocker, Topiramat, Flunarizin und Amitriptylin in erster Linie angewendet werden sollten.

Auf dem Feld der Migränetherapie tut sich derzeit durch die Entwicklung und Anwendung neuer Migräneprophylaxen, wie der CGRP-Antikörper (calcitonin gene-related peptide), sehr viel. Die Zukunft wird zeigen, ob Substanzen dieser neuen Wirkstoffklasse auch einen Einfluss auf die Schwindelsymptome der vestibulären Migräne haben, zumal vasoaktive Neuropep­tide wie CGRP in trigeminalen Fasern lokalisiert sind, die die vestibulären Hirnnervenkerne und das Innenohr innervieren [14].

Häufig finden sich insbesondere bei der chronischen Verlaufsform der vestibulären Migräne deutliche Überschneidungen mit dem funktionellen Schwindel. Oftmals ist hier eine psychologische Anbindung der Patienten sinnvoll und hilfreich. |