Gut geschützt

Ein magensaftresistenter Überzug auf Tabletten, Hartkapseln, Weichkapseln, Dragees, Granulaten oder Pellets soll

• den Kontakt schleimhautreizender Wirkstoffe mit der Magenmukosa (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR]) sowie mit der Mund- und Ösophagusschleimhaut (z. B. ätherische Öle) vermeiden,
• die Magenmukosa vor Wirkstoffen schützen, die Übelkeit bzw. Erbrechen auslösen können (z. B. ätherische Öle),
• säurelabile Wirkstoffe vor niedrigen pH-Werten schützen (z. B. Probiotika)
• die Wirkstofffreisetzung erst am Wirkort Dünndarm ermöglichen (z. B. Mesalazin bei Morbus Crohn) oder
• die Metabolisierung im Magen verhindern (z. B. Protonenpumpeninhibitoren [PPI]).

Als Überzugsmaterialien, die die Beständigkeit im Magensaft gewährleisten sollen, werden verschiedene synthetische Polymere und Hilfsstoffe eingesetzt (s. Tab.). Häufig handelt es sich dabei um Acrylatpolymere, die unter dem Handelsnamen Eudragit^TM vertrieben werden (z. B. Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer = Eudragit^TM L). Sie sind im stark sauren Milieu unlöslich und werden normalerweise erst nach dem Passieren des Pylorus im Dünndarm deprotoniert, wo pH-Werte zwischen schwach sauer und alkalisch herrschen. Unter bestimmten Umständen kann jedoch bereits im Magen eine (teilweise) Auflösung des Überzugs stattfinden. Dies ist beispielsweise bei gleichzeitiger Einnahme von magensaftresistenten Arzneiformen und Ant­azida der Fall. Auch die Einnahme mit Nahrung kann den gastralen pH-Wert kurzzeitig steigen lassen und den Überzug vorzeitig lösen. Beschrieben wurden außerdem Wechselwirkungen zwischen Macrogolen, die in Laxanzien und als Hilfsstoffe in Peroralia verwendet werden, und Eudragit^TM L. Um ­derartige Interaktionen zu vermeiden, werden in den ­Packungsbeilagen magensaftresistenter Arzneimittel bestimmte Zeitabstände (z. B. eine Stunde zur Einnahme von Antazida) empfohlen.

Nicht teilen, kauen oder mörsern

Magensaftresistente Hart- und Weichkapseln sowie Dragees und Tabletten müssen in der Regel im Ganzen geschluckt werden, weil das Teilen, Kauen oder Mörsern zur Beschädigung des säurefesten Überzugs führen würde. Ein Sonderfall besteht bei Acetylsalicylsäure in der Stärke 100 mg (z. B. Aspirin^® protect), wenn es in der Notfallbehandlung eines akuten Myokardinfarkts gegeben wird. Damit sich das Blutgerinnsel im betroffenen Herzkranzgefäß nicht vergrößert, ist eine rasche Resorption der Acetylsalicylsäure notwendig. Deshalb wird die magensaftresistente Tablette zerkaut. Alternativ verabreicht der Notarzt den Wirkstoff intravenös. Eine weitere Ausnahme bilden Hartkapseln, die magensaftresistente Pellets oder Mikro­tabletten enthalten. Diese dürfen zum Beispiel geöffnet werden, um Patienten bei Schluckproblemen die Einnahme zu erleichtern. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass auch hier der Inhalt nicht zerkaut werden darf. Es ist außerdem möglich, magensaftresistente Granulate oder Pellets mit kleinen Mengen säurehaltiger Nahrung (pH-Wert < 5,5) zu mischen, die kein Kauen erfordert (z. B. mit Apfelmus). Alternativ kann ein säurehaltiges Getränk (pH-Wert < 5,5) gegeben werden.

Mischungen von magensaftresistenten Pellets mit Nahrung oder Getränken sollten sofort verwendet und nicht aufbewahrt werden. Manteltabletten mit magensaftresistenten Eigenschaften bestehen aus einem Kern mit einem magensaftresistenten Überzug sowie einer umhüllenden komprimierten Pulverschicht („Mantel“). Diese Arzneimittel (z. B. Arthotec forte, Vimovo, s. Tab.) müssen ebenfalls im Ganzen eingenommen und dürfen nicht zerbissen oder zerkaut werden.

Sonderfall Pankreasenzyme

Pankreasenzyme (Lipase, Amylase und Protease) werden bei Störungen der exokrinen Pankreasfunktion verordnet. Um wirken zu können, müssen sie zusammen mit dem Nahrungsbrei in den Dünndarm gelangen. Deshalb werden diese Medikamente mit Flüssigkeit in der Mitte einer Mahlzeit eingenommen. Die Pankreasenzyme sind als magensaftresistente multipartikuläre Arzneiformen (z. B. als Hartkapsel mit magensaftresistenten Mikrotabletten) formuliert. Diese zerfallen im Magen, die säurefesten Partikel gelangen in den Zwölffingerdarm und werden dort nach Auflösen des Überzuges freigesetzt. Präparate mit multipartikulär formulierten Pankreasenzymen können geöffnet werden. Patienten beziehungsweise ihre Betreuungspersonen müssen darauf achten, dass die Pellets unzerkaut geschluckt werden und keine Reste im Mund verbleiben. Ein Zerdrücken oder Zerkauen der Pellets oder das Mischen mit nichtsaurer Nahrung oder Flüssigkeiten kann die magensaftresistente Hülle der Pellets zerstören. In diesem Fall werden die Enzyme vorzeitig freigesetzt und in ihrer Wirksamkeit vermindert, wobei die Mund-Schleimhaut geschädigt werden kann. Damit im Mund verbleibende Reste nicht versehentlich zerkaut werden, wird empfohlen, mit Flüssigkeit nachzuspülen. Pankreasenzyme für Kinder in Form von Pellets können auch mit einer geringen Menge Milch auf einem Löffel gemischt und sofort verabreicht werden. Die Verabreichung mit einer Baby-Trinkflasche wird nicht empfohlen.

Der Weg durch den Gastrointestinaltrakt

Auch ein völlig leerer Magen (Nüchternzustand) ist in ­Bewegung. Er ist der Ausgangspunkt für elektrische Kontraktionswellen, die bis zum Kolon verlaufen. Diese be­sitzen verschiedene Funktionen. Beispielsweise reinigen sie den Magen-Darm-Trakt von unverdaulichen Partikeln und verhindern das Einwandern von unerwünschten Dickdarmbakterien in den Dünndarm. Die Abfolge von Muskelkontraktionen im Nüchternzustand wird als interdigestiv wandernder Motorkomplex (Interdigestive Migrating Motor Complex, IMMC, Abb.) bezeichnet. Man unterscheidet vier Phasen:

• Phase 1 (40 bis 60 Minuten): Ruhezustand
• Phase 2 (40 bis 60 Minuten): unregelmäßige Kontraktionen
• Phase 3 (5 bis 15 Minuten): ein bis zwei gleichmäßige Kontraktionen pro Minute (Housekeeper Waves, „Putzwellen“), intestinale Geräusche (Magenknurren)
• Phase 4: Abklingen der motorischen Aktivität, Übergang in Phase 1

Wird während einer dieser Phasen Wasser oder eine kalorien­freie Flüssigkeit aufgenommen, laufen diese ohne Verweilzeit durch den Magen. Auch Partikel wie zum Beispiel Retardtabletten oder magensaftresistente Kapseln haben in der Regel nach etwa zwei Stunden den nüchternen Magen verlassen. Erleichtert wird dies dadurch, dass der Tonus des Magenpförtners (Pylorus) im Nüchternzustand geringer ist als bei gefülltem Magen. Sobald Nahrung aufgenommen wird, verändert sich der oben genannte Ablauf völlig. Mit Nahrung ist nicht nur eine komplette Mahlzeit gemeint. Auch ein kleiner Snack, ein Glas Milch oder ein Hustenbonbon können dies bewirken. Nach Nahrungsaufnahme kommt es zu regelmäßigen Kontraktionen (Abstand etwa 20 Sekunden), die den Mageninhalt Richtung Dünndarm transportieren. Die Verweildauer der Nahrung lässt sich nur schwer abschätzen. Sie hängt von vielen Faktoren, wie der Menge, dem Zerkleinerungsgrad, dem Fettanteil, oder auch individuellen Faktoren ab. Dazu zählen beispielsweise pathologische Ereignisse wie ein Migräne­anfall. Für die Passage­dauer durch den Magen werden Zeiträume zwischen einer und acht Stunden angegeben.

Was passiert mit Arzneimitteln im Nahrungsbrei?

Die Magenpassage von Arzneiformen, die mit Nahrung eingenommen wurden, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab. Flüssige Zubereitungen fließen in der Regel an der Magenwand entlang zum Pylorus ab. Partikel mit einer Größe zwischen 1 und 3 mm gelangen zusammen mit dem Nahrungsbrei portionsweise und in unregelmäßigen Abständen in den Dünndarm. Größere Partikel wie magensaftresistent überzogene Kapseln haben jedoch keine Chance, mit dem Nahrungsbrei weitertransportiert zu werden. Sie gehören zu den unverdaulichen großen Partikeln. Man nimmt an, dass sie so lange im Magen verbleiben, bis dieser wieder den Nüchternzustand erreicht hat (Phase 2 und 3). Erst dann ist ein Weitertransport in den Dünndarm möglich. Nimmt ein Patient kurz nach der Einnahme und im weiteren Verlauf des Tages in kurzen Abständen kleinere Mengen Nahrung auf, kann es passieren, dass der Nüchternzustand nicht wieder erreicht wird. Soll morgens und abends je eine magensaftresistente Kapsel eingenommen werden, kann der Fall eintreten, dass beide Kapseln erst nachts im Nüchternzustand den Magen verlassen. Dies kann gravierende Konsequenzen für die Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs haben und unter anderem dazu führen, dass der Patient das Arzneimittel wegen vermeintlich fehlender Wirksamkeit nachdosiert. Eine lange Verweilzeit im Magen birgt außerdem das Risiko, dass durch minimale Schäden im Überzug Säure bis zum Kern der Arzneiform vordringt und den Überzug an der Innenseite derart stabilisiert, dass es im alkalischen Milieu des Dünndarms zu einer Verzögerung der Auflösung kommt.

Einnahmefehler vermeiden

Der Weg einer magensaftresistenten Arzneiform durch den Verdauungstrakt hängt also von vielen verschiedenen Faktoren ab. Für die Beratung lassen sich einige Hinweise formulieren, die Einnahmefehler verhindern können.

Der günstigste Zeitpunkt für die Einnahme eines nicht zerfallenden Medikaments, das morgens nüchtern eingenommen werden soll, liegt bei mindestens 30 bis 60 Minuten – besser zwei Stunden – vor dem Frühstück. In den meisten Fachinformationen und Packungsbeilagen ist nur ein Zeitabstand von 30 Minuten zur Mahlzeit angegeben (s. Tab.).

Bei einer Einnahme tagsüber dürfen zwei bis drei Stunden davor und eine oder sicherheitshalber zwei Stunden danach keine Nahrung, aber auch keine kalorienhaltigen Flüssigkeiten, Lutschpastillen oder Bonbons aufgenommen werden.

Zwischen der Einnahme von magensaftresistenten Arzneiformen und Medikamenten, die den Magen-pH-Wert erhöhen (z. B. Antazida) muss ein Zeitabstand von mindestens einer Stunde gewährleistet sein.

Weitere Hinweise zur Handhabung

Begriffe wie magensaftresistent oder säurefest könnten Patienten mit der Vorstellung verbinden, dass diese Arzneiformen extrem stabil sind. Dies ist jedoch nicht der Fall. Der magensaftresistente Überzug kann nicht nur durch versehentliches Zerbeißen oder Zermörsern zerstört werden. Auch eine erhöhte Umgebungstemperatur, beispielsweise auf einer Reise, kann zur Instabilität des Überzugsfilms führen. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine mehr­wöchige Aufbewahrung über 30 °C nicht nur die Säure­beständigkeit sondern auch die Zerfallszeit im alkalischen Milieu beeinflusste.

Außerdem sollten Patienten bei der Abgabe instruiert werden, Hartkapseln oder Tabletten mit magensaftresistentem Überzug, die in Blisterstreifen verpackt sind, mit besonderer Vorsicht aus der Verpackung zu entfernen. Tabletten dürfen nicht herausgedrückt werden, da ansonsten der Überzug beschädigt wird oder der Tablettenkörper brechen kann. Vielmehr wird zuerst die Aluminiumfolie vom Blisternapf entfernt und dann die Arzneiform durch Kippen des Streifens entnommen. Analoge Hinweise eignen sich für Hartkapseln, wobei hier auch die Möglichkeit besteht, zum Entnehmen auf eines der beiden Kapselenden, nicht jedoch auf die Kapselmitte zu drücken. Falls Patienten aufgrund einer feinmotorischen Behinderung diese Prozedur nicht ausführen können, kann in der Apotheke Unterstützung angeboten werden. Eine Möglichkeit besteht darin, die Deckfolie teilweise, jedoch nicht vollständig zu lösen. Zu bedenken ist aber, dass damit die Kindersicherung des Blisters verloren geht. Eine weitere Möglichkeit ist das Umfüllen der Kapseln oder Tabletten in ein anderes, vom Patienten leicht zu öffnendes Behältnis. Hierbei gilt es zu bedenken, dass damit das Fertigarzneimittel apothekenrechtlich gesehen zum Rezepturarzneimittel wird. Die genannte Vorsichtsmaßnahme ist nicht notwendig, wenn es sich um Hartkapseln handelt, die mit dünndarmlöslichen Formulierungen (z. B. Pellets) befüllt sind (s. Tab.).

Austauschbarkeit von magensaftresistent überzogenen Arzneiformen

In ihrer Leitlinie „Gute Substitutionspraxis“ bewertet die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft e. V. (DPhG) magensaftresistent überzogene Formen als Darreichungsformen, bei denen eine generische Substitution als besonders kritisch zu beurteilen ist. Sie begründet dies damit, dass bei ihrer Anwendung der enthaltene Wirkstoff unterschiedlich schnell und gegebenenfalls auch in einem unterschiedlichen Ausmaß resorbiert wird, sodass therapeutisch relevante Unterschiede in der Bioverfügbarkeit resultieren. Ein Beispiel dafür sind Omeprazol-Präparate, von denen sowohl Single-Unit-Tabletten als auch polydisperse Systeme (Mups = Multiple Unit Pellet System) im Handel sind, die sich in ihrem Freisetzungsverhalten unterscheiden. Bei einer Substitution kann es zu gravierenden Wirkungsunterschieden kommen. Daher sollte in solchen Fällen der Arzt „aut idem“ ankreuzen oder die Apotheke „Pharmazeutische Bedenken“ geltend machen. |