Damit es wieder läuft

Früher wurde der Terminus benigne Prostatahyperplasie (BPH) verwendet. Er basierte auf einer rein histologischen Diagnose, denn nicht immer liegt den Beschwerden beim Wasserlassen eine vergrößerte Prostata zugrunde. Im internationalen Sprachgebrauch hat sich der Oberbegriff LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms, Symptome des unteren Harntrakts) etabliert. In Deutschland wurde der Begriff benignes Prostatasyndrom (BPS) eingeführt. Der Begriff umfasst sowohl LUTS als auch die benigne Prostatavergrößerung (Benign Prostatic Enlargement, BPE), die Blasenauslassobstruktion (Bladder Outlet Obstruction, BOO) und die benigne Prostataobstruktion (Benign Prostatic Obstruction, BPO). Nach dem International Prostate Symptom Score (IPSS) werden drei Stadien unterteilt:

• Stadium I: Abschwächung des Harnstrahls, Verzögerung des Miktionsbeginns, häufiger Harndrang
• Stadium II: gesteigerte Miktionsfrequenz, Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung, Restharnbildung
• Stadium III: Überlaufinkontinenz bzw. Harnverhalt, Rückstauschäden (progrediente Niereninsuffizienz)

In einer deutschen Querschnittsstudie (Herner LUTS-Studie) konnte gezeigt werden, dass 40,5% der untersuchten Männer an behandlungsbedürftigen LUTS leiden, 26,9% eine Prostatavergrößerung haben und bei 17,3% der maximale Harnstrahl auf eine Blasenauslassobstruktion hinweist [Berges R et al. 2002].

Diagnostik

Besteht der Verdacht auf ein benignes Prostatasyndrom, sollte eine urologische Abklärung erfolgen. Zur Basis­diagnostik zählen:

• ausführliche Anamnese, auch eine genaue Arzneimittel­anamnese
• Quantifizierung von Symptomen und Lebensqualität
• körperliche Untersuchung einschließlich digital-rektaler Untersuchung
• Urinstatus
• PSA-Bestimmung zum differenzialdiagnostischen Ausschluss eines Prostatakarzinoms
• Sonographie von Blase und Prostata
• Beurteilung des oberen Harntraktes (Nierensonografie/Serumkreatinin)

Insbesondere bei jüngeren Patienten oder unklarem Befund sollte eine weiterführende urodynamische Diagnostik durchgeführt werden. Zur Quantifizierung der Symptome wird in der Regel der internationale Prostatasymptomen­score IPSS verwendet. Nach dem ermittelten IPSS-Wert werden die Patienten nach milder (IPSS < 8), mittlerer (IPSS = 8 bis 19) oder schwerer (IPSS = 20 bis 35) Symptomatik unterschieden. Ein IPSS-Wert > 7 gilt als Indikation für eine Therapie.

Therapiemöglichkeiten

Primäres Therapieziel ist die Linderung der Beschwerden und eine Verbesserung der Lebensqualität. Dabei sollte für jeden Patienten ein individueller Behandlungsplan erstellt werden, der die Wünsche und Vorstellungen des Patienten berücksichtigt. Welche Therapieoptionen im Einzelfall infrage kommen, sollten Arzt und Patient gemeinsam erörtern (s. Abb.). Eine konservative Behandlung soll bei klinisch relevanter Blasenauslassobstruktion oder bei Vorliegen von Komplikationen wie rezidivierendem Harnverhalt, rezidivierenden Harnwegsinfekten oder eingeschränkter Nierenfunktion nicht erfolgen. Hier besteht eine absolute Indikation für eine Operation. Hat der Patient nur geringe Beschwerden, ist im Allgemeinen keine Therapie erforderlich, es sind jedoch Kontrolluntersuchungen in halbjährlichen Intervallen angezeigt. Das kontrollierte Zuwarten (Watchful Waiting) sollte dabei risikoadaptiert erfolgen und der Patient über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass es bei 20 bis 30% der unbehandelten Patienten zu langfristigen Remissionen kommen kann. Auch das Risiko für eine Progression des benignen Prostatasyndroms (z. B. akuter Harnverhalt) ist gering. Das Risiko für eine Progression steigt mit dem Alter des Patienten, der Ausprägung der Symptomatik (IPSS > 19) und des Prostatavolumens. Das kontrollierte Zuwarten kann durch zahlreiche Verhaltensmaßnahmen (z. B. Regulierung der Flüssigkeitszufuhr, Reduktion der Kaffee- und Alkohol-Zufuhr, Blasentraining) unterstützt werden.

Medikamentöse Therapie
Wenn eine medikamentöse Therapie indiziert ist, kommen α₁-Adrenozeptor-Antagonisten, 5α-Reduktase-Inhibitoren und Phosphodiesterase-5-Inhibitoren zum Einsatz. Dabei wird versucht, den Muskeltonus zu senken und/oder das Prostatavolumen zu verringern. Darüber hinaus sollen Komplikationen (z. B. Infektionen, Stauungsschäden) vermieden werden.

α₁-Adrenozeptor-Antagonisten werden zur raschen Sym­ptomlinderung und zur Hemmung der symptomatischen Progression eingesetzt. Durch die Blockade von α₁-Rezeptoren kommt es zur Erschlaffung der glatten Muskulatur von Prostata, Harnröhre und Blasenhals, der intraprostatische Harnröhrenwiderstand sinkt und der Harnfluss wird erleichtert. Die Prostatagröße bleibt hingegen unbeeinflusst. Der Langzeiteffekt ist abhängig vom Prostatavolumen zu Therapiebeginn und nimmt mit zunehmender Größe ab. Heute werden hauptsächlich Tamsulosin, Alfuzosin und Silodosin verwendet, da sie eine gewisse Affinität zum ­Rezeptorsubtyp α₁A besitzen und daher einen geringeren Einfluss auf den Blutdruck haben. Als unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) können unter anderem Müdigkeit, Kopfschmerzen und häufig auch Ejakulationsstörungen auftreten.

5α-Reduktase-Inhibitoren (Dutasterid, Finasterid) werden bei Patienten mit benignem Prostatasyndrom und einem Prostatavolumen ab 30 bis 40 ml zur Symptomlinderung und Progressionshemmung in Betracht gezogen. Sie blockieren die Umwandlung von Testosteron zu 5α-Dihydrotestosteron – das Prostatavolumen wird durch eine Apoptoseinduktion der Epithelzellen reduziert. Auch der PSA-Wert nimmt im Verlauf der Therapie um ca. 50% ab (Cave: Änderung des Laborwertes bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms beachten!). Nachteil ist, dass die Wirkung nur sehr langsam eintritt – der Therapieerfolg kann erst nach mehreren Monaten beurteilt werden, weshalb hier eine Langzeittherapie (länger als ein Jahr) empfohlen wird. Als unerwünschte Wirkung treten hier insbesondere Ejakulationsstörungen auf. Bei Finasterid wurden auch vermehrt psychische Störungen beobachtet.

Als Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE-5-Inhibitoren) ist bisher nur Tadalafil zur Therapie des benignen Prostatasyndroms zugelassen. Durch die Hemmung der Phosphodiesterase 5 kommt es zu einem Anstieg von cGMP, wodurch es zu einer Muskelrelaxation des Harntrakts kommt. Eine Verbesserung der Symptomatik tritt nach ca. zwei Wochen ein. Unter der Therapie kommt es häufig zu Kopf- und Rückenschmerzen, verstopfter Nase und Schwindel. Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass keine gleichzeitige Einnahme von Nitraten erfolgen darf, da es sonst zu einem massiven Blutdruckabfall kommen kann.

Bei Männern mit ausgeprägten Miktionsbeschwerden und erhöhtem Progressionsrisiko wird eine Kombinationstherapie aus einem α₁-Blocker und 5α-Reduktase-Inhibitor empfohlen. Zur Verfügung steht die Fixkombination aus Tamsulosin und Dutasterid (Duodart^®). In kleineren Studien konnten auch positive Effekte unter der Kombinationstherapie Tadalafil und Finasterid bzw. Dutasterid gezeigt werden - wobei eine abschließende Bewertung derzeit noch nicht möglich ist. Auch der Einsatz von Muskarinrezeptor-Antagonisten (z. B. Solifenacin) zur Monotherapie bei benignem Prostatasyndrom oder Männern mit Blasenauslassobstruktion kann aktuell nicht empfohlen werden. Sie sind in erster Linie zur Behandlung von Symptomen der überaktiven Blase zugelassen.

Phytopharmaka
In Deutschland ist der Einsatz von Phytopharmaka bei benignem Prostatasyndrom stark verbreitet und hat eine lange Tradition – obwohl die Einnahme weiterhin umstritten ist. Am häufigsten werden Extrakte aus Brennnesselwurzel, Früchte der Sägezahnpalme, Pollenextrakte, Kürbissamen und Phytosterole (z. B. β-Sitosterin) verwendet. Ihnen werden antiinflammatorische, antiproliferative und antiandrogene Effekte zugeschrieben – dabei gelten sie als nahezu nebenwirkungsfrei. In einigen Studien konnten für einzelne Pflanzenextrakte positive Ergebnisse gezeigt werden – für eine definitive Beurteilung fehlen jedoch weitere klinische Studien, insbesondere auch aufgrund der Heterogenität der einzelnen Präparate (s. Kasten „Studienlage zu Phytotherapeutika“). Gleichzeitig fehlen auch Langzeit­ergebnisse und Daten zum Einfluss auf die Progression bei benignem Prostatasyndrom. Sie können lediglich bei Patienten mit geringen bis moderaten Beschwerden ohne Obstruktion und möglicher Progression eingesetzt werden, wenn synthetische Arzneistoffe nicht gewünscht bzw. kontraindiziert sind.

Operative Verfahren
Wenn eine medikamentöse Therapie nicht ausreicht, kommen auch operative Behandlungsverfahren in Betracht. Neben den klassischen Verfahren, der transurethralen Prostataresektion (TURP) und der offenen Adenom-Enukleation (oAE), werden heutzutage vermehrt minimal-invasive Verfahren und Laser-Enukleation eingesetzt. |