Erst essen, dann messen!

Eine Unterzuckerung liegt vor, wenn der Blutglucosewert auf einen medizinisch abnormen Wert gesunken ist. Obwohl Grenzwerte aufgrund interindividueller Unterschiede schwer festzulegen sind, wird in der Fachliteratur ein Abfall des Blutzuckerspiegels unter 50 bis 60 mg/dl bzw. 2,77 bis 3,3 mmol/l als Hypoglykämie bezeichnet. Von einer exogenen Hypoglykämie spricht man, wenn die Ursache Arzneimittel (z. B. Insulin oder orale Antidiabetika) oder längeres Fasten oder verlängerte anstrengende körperliche Betätigung ist. Als endogen gilt eine Hypoglykämie z. B. dann, wenn sie durch einen Insulin-bildenden Inselzelltumor ausgelöst wurde. Die Symptome einer Unterzuckerung werden in autonome und neuroglucopenische eingeteilt. Autonome Symptome machen sich durch Unruhe, Angst, Übelkeit, Zittern und Schwitzen bemerkbar und entstehen besonders intensiv beim raschen Abfall des Blutzuckerspiegels durch eine Sympathikus-Aktivierung. Die neuro­glucopenischen Symptome sind durch Verwirrtheit, Denk-, Schlaf- und Sehstörungen, Schwindel sowie Schwäche charakterisiert. Sie treten besonders bei einem langsameren Sinken des Blutzuckerspiegels auf. Die große Schwierigkeit der Diabetestherapie besteht darin, einen möglichst normalen Blut­glucosespiegel zu erreichen, ohne eine Hypoglykämie zu provozieren. In Studien konnte gezeigt werden, dass eine intensivierte Glucose-senkende Therapie das Risiko für eine Hypoglykämie um mehr als 100% erhöhen kann (siehe Kasten „Risikofaktoren für eine Hypoglykämie“).

Wer sollte besonders aufpassen?

Insbesondere Menschen mit Typ-1-Diabetes sind gefährdet, diese Akutkomplikation zu erleiden. Bei ihnen gilt der Stoffwechsel generell als labil, da die körpereigene Insulinproduktion meist vollständig fehlt. Es ist immer eine Insulinsubstitution notwendig, bei der es zu einer relativen oder absoluten Insulinüberdosierung kommen kann. Die Folge ist eine milde bis schwere Hypoglykämie.

Von einer schweren Hypoglykämie sind Menschen mit Typ-1-Diabetes im Schnitt ein- bis dreimal jährlich betroffen. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. So kann es zu einer Insulin­überdosierung kommen, weil die falsche Sorte Insulin gespritzt wird. Oder der Betroffene verrechnet sich und spritzt deshalb im Verhältnis zur Mahlzeit zu viel Insulin. Auch das Vergessen einer Mahlzeit kann gerade bei älteren Menschen oder spielenden Kindern ein Problem darstellen. Bei Sportlern kommt es vor, dass der zusätzliche Glucoseverbrauch durch die Bewegung unterschätzt und verhältnismäßig zu viel Insulin appliziert wird. Eine erniedrigte endogene Glucoseproduktion nach Alkoholkonsum oder bei Niereninsuffizienz kann ebenfalls zur Hypoglykämie führen. Um Hypoglykämien zu vermeiden, empfiehlt sich die Betreuung in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis, denn dadurch kann das Risiko für eine Hypoglykämie halbiert werden. Risikopatienten können zudem von Insulinanaloga oder Insulinpumpen profitieren. Auch Menschen mit anderen Diabetesformen sind von Hypoglykämien betroffen. So steigern alle Antidiabetika, die Glucose-unabhängig den Insulinspiegel erhöhen, das Hypoglykämierisiko. Hierzu zählen neben ­Insulin insbesondere die Sulfonylharnstoffe, welche ATP-abhängige Kalium-Kanäle der Betazellen blockieren und dadurch zu einer Depolarisation der Zellmembran führen. In der Folge strömt Calcium in die Betazellen ein und Insulin wird freigesetzt. Vor allem Sulfonylharnstoffe der ersten und zweiten Generation (Tolbutamid, Glibenclamid) sind mit einem hohen Hypoglyk­ämierisiko assoziiert. Sie erhöhen nicht nur über eine lange Zeitspanne Glucose-unabhängig die Insulinfreisetzung, sondern scheinen auch die Gegenregulation zu stören. Neuere Sulfonylharnstoffe (Gli­clazid, Glimepirid, Glipizid) haben ein etwas geringeres Hypoglykämierisiko als die älteren Substanzen. Auch Glinide (Nateglinid, Repaglinid) führen zu einem erhöhten Hypoglykämierisiko. Sie binden ähnlich wie Sulfonylharnstoffe an ATP-abhängige Kaliumkanäle der Betazellen und blockieren diese. In der Folge kommt es glucoseunabhängig zur Insulinfreisetzung. Da Glinide eine deutlich kürzere Wirkdauer als Sulfonylharnstoffe aufweisen, treten Hypo­glyk­ämien nicht ganz so häufig auf. So wird in der Fachinformation von Starlix^® (Nateglinid) das Hypoglykämie­risiko mit 10% angegeben, das von Glibenclamid mit 20% und das von Metformin mit 7%. Unter Placebo erlitten 4% der Patienten eine Hypoglykämie. Neben der Medikation erhöhen zahlreiche weitere Faktoren das Risiko, eine Hypoglykämie zu erleiden (siehe Kasten „Risikofaktoren für eine Hypo­glykämie“).

Auch die Begleitmedikation kann das Hypoglykämierisiko erhöhen. Beispielsweise können ACE-Hemmer und Beta­blocker die autonomen Symptome einer Hypoglykämie wie Zittern oder Herzrasen maskieren. Ebenso erhöhen Wech­selwirkungen, die dazu führen, dass Sulfonylharnstoffe vermehrt im Blut zur Verfügung stehen, das Risiko für eine Hypoglykämie:

• Acetylsalicylsäure und Allopurinol vermindern die Ausscheidung der Sulfonylharnstoffe,
• Acetylsalicylsäure, Warfarin, Sulfamethoxazol, Trimethoprim (Cotrimoxazol) und Fibrate verdrängen Sulfonylharnstoffe aus der Albuminbindung,
• Warfarin und Monoaminoxidase-Inhibitoren (z. B. Rasa­gilin, Tranylcypromin, Moclobemid) inhibieren den Metabolismus der Sulfonylharnstoffe.

Erste Symptome einer Hypoglykämie sind in der Regel Tachykardie (Herzrasen), Zittern und Ängstlichkeit. Häufig kommen Reizbarkeit, Hunger und Schwächegefühl hinzu. Sinkt der Blutglucosespiegel weiter, treten Müdigkeit, Benommenheit, Kopfschmerzen auf, und es kommt zu einer zunehmenden Verwirrtheit. Ohne entsprechende Hilfemaßnahmen können schließlich Krampfanfälle, Koma und Tod eintreten. Um solche schweren Verläufe einer Hypoglykämie zu vermeiden, ist es essenziell, dass die Patienten und die Angehörigen über die Anzeichen, Risikofaktoren und Erste-Hilfe-Maßnahmen einer Hypoglykämie aufgeklärt sind.

Erste Hilfe bei Unterzucker

Die internationale Einteilung in milde und schwere Hypoglykämie orientiert sich nicht an speziellen Blutglucosewerten, sondern an der Notwendigkeit von Fremdhilfe. So ist nur bei einer schweren Hypoglykämie Fremdhilfe erforderlich, während sich der Patient bei einer milden Hypoglykämie noch selbst helfen kann. Die Erste-Hilfe-Maßnahmen gemäß der Leitlinie „Therapie des Typ-1-Diabetes“ sind in Abbildung 1 dargestellt. Bei Verdacht auf eine Hypoglykämie gilt stets die Regel: Erst essen, dann messen! Für eine effektive Erste Hilfe ist es wichtig zu wissen, wie viele Broteinheiten bzw. Kohlenhydrateinheiten die verschiedenen Glucosepräparate enthalten. Eine Broteinheit (BE) entspricht 12 g Kohlenhydraten, eine Kohlenhydrateinheit (KE) 10 g Kohlenhydraten. Meist werden die Begriffe äquivalent verwendet. Tabelle 1 zeigt eine Auswahl an Glucosepräparaten, die eingesetzt werden können.

Im Falle einer milden Hypoglykämie werden zunächst 20 g Glucose (z. B. 4 Täfelchen Dextro^® Energy Classic) vom Patienten aufgenommen. Sollte dies nicht ausreichen, wird nochmals Glucose verzehrt. Wichtig ist stets, dass nach einer erfolgreichen Behandlung der Hypoglykämie noch ein Snack aufgenommen wird, um ein Wiederkehren der Hypoglykämie zu verhindern. Dies kann z. B. ein belegtes Brot, ein Müsliriegel oder eine Banane sein. Wenn der Patient noch bei Bewusstsein ist, aber aufgrund der Hypoglykämie nicht mehr in der Lage, z. B. die Glucose-Täfelchen aus der Verpackung zu lösen, dann spricht man von einer schweren Hypoglykämie. Daher ist es bei Patienten mit Diabetes wichtig, dass diese möglichst immer Menschen im Umfeld haben, die über ihre Erkrankung informiert sind. Zudem sollten die Familienangehörigen, Freunde und Kollegen Erste Hilfe leisten können. So müssen die Notfallmedikamente in erster Linie von den Mitmenschen, weniger vom Patienten selbst beherrscht werden. Als Notfallmedikamente sind Glucagen^® Hypokit und in Kürze das nasale Glucagon Baqsimi^® in Deutschland im Handel.

Notfallmedikamente

Die Notfallmedikamente enthalten Glucagon, ein Hormon, welches die gegenteilige Wirkung von Insulin hat. Das heißt, es sorgt dafür, dass der Glucose­speicher Glycogen in der Leber abgebaut und daraus Glucose freigesetzt wird. In der Folge steigt der Blutglucosespiegel.

Glucagen^® Hypokit
Im Glucagen^® Hypokit befinden sich eine Durchstechflasche mit gefriergetrocknetem Glucagon und eine Fertigspritze mit Lösungsmittel. Zunächst muss von der Durchstech­flasche die Plastikkappe entfernt und von der Spritze die Schutzkappe abgezogen werden. Dann kann die Injektionsnadel durch den Gummistopfen der Durchstechflasche gestochen und das Lösungsmittel zum gefriergetrockneten Glucagon gegeben werden. Das Glucagon wird durch vorsichtiges Schwenken gelöst, ohne hierbei die Spritze aus der Durchstechflasche zu ziehen. Wenn es vollständig gelöst ist, wird es wieder in die Spritze aufgezogen. Eventuell in der Spritze vorhandene Luftblasen müssen entfernt werden, ehe die Lösung in die Haut oder in einen Muskel (z. B. am Oberschenkel) injiziert wird. Erwachsene und Kinder ab 25 kg Körpergewicht bzw. einem Alter von sechs bis acht Jahren erhalten die komplette Menge injiziert. Bei Kindern unter 25 kg bzw. sechs bis acht Jahren wird nur die Hälfte injiziert. Spricht der Patient auf die Glucagon-Gabe an, muss er einen stark zuckerhaltigen Snack zu sich nehmen. In jedem Fall sollte außerdem ein Notarzt verständigt werden.

Baqsimi^®
Kürzlich erhielt das nasale Glucagon Baqsimi^® ebenfalls die Zulassung zur Behandlung schwerer Hypoglykämien. Es ist bei Diabetes mellitus für Erwachsene und Kinder ab vier Jahren zugelassen. Es handelt sich hierbei um ein Glucagon-Pulver in einem Einzeldosisbehältnis zur nasalen Applikation. Das Nasenspray muss in der verschlossenen Dose ge­lagert werden, bis es benötigt wird. Im Notfall wird die Verbördelung der Dose gelöst und das Nasenspray entnommen. Das Nasenspray wird in ein Nasenloch eingeführt und das Glucagon-Pulver durch Drücken auf den Behälterboden appliziert. Das Glucagon-Pulver wird auch bei erkältungs­bedingtem Schnupfen über die Nasenschleimhaut aufgenommen. Ebenso stört die vorherige Applikation eines abschwellenden Nasensprays nicht die Resorption. Das Nasenspray ist ein Einzeldosisbehältnis, welches 3 mg Glucagon enthält. Es kann bei Raumtemperatur gelagert werden und sollte immer vom Patienten mitgeführt werden. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass auch ungeschulte Personen in über 90% der Fälle in der Lage waren, die nasale Applikation korrekt durchzuführen. Sie benötigten hierfür im Schnitt weniger als 30 Sekunden. Hingegen wurde die Injektion von Glucagen^® Hypokit nur von 13% der Angehörigen und keiner ungeschulten Person richtig durchgeführt. Die Applikationsdauer lag mit 1,9 bis 2,4 Minuten deutlich über der nasalen Applikation.

Ebenso wie für das Glucagen^® Hypokit gilt auch hier, dass die Patienten einen stark zuckerhaltigen Snack zu sich nehmen müssen, wenn sie auf die Glucagon-Gabe ansprechen.

Bewusstlos trotz Glucagon

Bleiben die Patienten trotz Glucagon bewusstlos, kann es hierfür verschiedene Gründe geben. Wenn die Patienten vorher längere Zeit gefastet haben und daher der Glycogen-Speicher der Leber leer ist, kann Glucagon nicht wirken. Ebenso stellt ein niedriger Adrenalin-Spiegel ein Problem dar. Auch wenn die Patienten Alkohol konsumiert haben, ist Glucagon wirkungslos. Insulin- und Glucagon-produzierende Tumore schränken ebenfalls die Wirkung von Glucagon ein. Reagiert ein Patient nicht auf die Glucagon-Gabe, sollte die Person in die stabile Seitenlage versetzt und ein Notarzt verständigt werden (einheitliche Notfallnummer in der EU: 112). |