Wenn die Psyche ans Herz geht

Kardiovaskuläre Erkrankungen schränken den persönlichen Lebensspielraum, die Lebensqualität und die Lebenserwartung ein. Neben den körperlichen Beschwerden durch die Herzerkrankung sind dafür oft psychische Begleiterkrankungen wie Depression, Angst und/oder kognitive Dysfunktion mitverantwortlich. Depression erhöht das Risiko für Tod und Krankenhausaufnahmen und beeinträchtigt die Lebensqualität [1, 2]. Je schwerer die körperliche Erkrankung, umso mehr Patienten werden depressiv [3]. So ist bei milden Symptomen einer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II) die Häufigkeit von Depression mit einer Prävalenz von 10% etwa doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung, bei stationären Patientinnen und Patienten mit Symptomen der NYHA-Klasse III bis IV liegt sie aber bei 40 bis 70%, was mit einer gravierenden Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergeht [3]. Frauen und jüngere Patienten sind insgesamt häufiger betroffen.

Eine Depression zu erkennen, ist für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht immer leicht, denn typische Merkmale wie Müdigkeit und Antriebsschwäche sind auch klassische Symptome der Herzinsuffizienz. Auch Patientinnen und Patienten selbst nehmen gedrückte Stimmung und Interessenverlust oft als Teil ihrer Herzerkrankung hin, und denken nicht an eine zusätzliche Gesundheitsstörung. So bleibt eine Depression bei einem Großteil herzkranker Menschen unerkannt und unbehandelt. Die Fachgesellschaften empfehlen aus diesem Grund, bei allen Menschen nach Myokardinfarkt oder im Rahmen der Erstdiagnose einer Herzinsuffizienz gezielt nach einer möglichen Depression zu fahnden [3]. Der Zwei-Fragen-Test wird für ein erstes Screening während des ärztlichen Gespräches empfohlen (Tab. 1, grün unterlegte Fragen 1 und 2). Wird mindestens eine der Fragen mit „Ja“ beantwortet, sollte der Patient den erweiterten Gesundheitsfragebogen (Patient Health Questionnaire, PHQ-9) ausfüllen, der mit neun Fragen das Vorliegen weiterer Symptome einer Depression prüft (Tab. 1) Der Frage­bogen ist unter www.phqscreeners.com frei verfügbar [11].

Je nach Symptomatik werden verschiedene Schweregrade der Depression unterschieden:

• Zwei Haupt- und zwei Nebensymptome sprechen für eine leichte depressive Störung,
• zwei Haupt- und drei bis vier Nebensymptome für eine mittelschwere depressive Störung und
• drei Haupt- und mehr als vier Nebensymptome für eine schwere depressive Episode (Tab. 2).

Die Diagnose einer mittelschweren bzw. schweren Depression sollte möglichst durch ein strukturiertes klinisches Interview durch psychologische oder psychiatrische Spezialistinnen und Spezialisten bestätigt werden, mit denen dann auch mögliche Behandlungsoptionen besprochen werden.

Zur Angstdiagnostik eignet sich z. B. der Gesundheitsfragebogen für Patienten GAD-7 (7-Item Questionnaire on Generalized Anxiety Disorder) bzw. die Kurzform GAD-2. Im Aufbau entspricht dieser ebenfalls frei verfügbare Fragebogen (www.phqscreeners.com, Tab. 3) dem Patient Health Questionnaire (PHQ); er fragt diagnostische Kriterien für eine Angststörung ab. Die Fragen der Kurzversion GAD-2 sind für die Diagnose am wichtigsten; Score-Werte von drei oder mehr Punkten machen eine Angststörung wahrscheinlich.

Warum trotz entsprechender Empfehlungen der Fachgesellschaften und des geringen Aufwands nicht regelmäßig auf psychische Begleiterkrankungen gescreent wird, ist letztlich unklar. Ein Aspekt könnte sein, dass bei positivem Ergebnis eine Kaskade von Schritten erforderlich wird, die (z. B. in einer kardiologischen Praxis) die Routine­abläufe empfindlich stören könnte. Weiter könnte von ­Bedeutung sein, dass (potenziell zeitaufwendige) multidisziplinäre Betreuung bzw. Handlungsalgorithmen bei Suizidalitätsverdacht bisher im Versicherungssystem unzureichend abgebildet sind. Wie groß der Benefit für Patienten durch solche Strategien langfristig wäre, sollte dringend wissenschaftlich weiter erhärtet werden.

Warum ist eine Depression bei Patienten nach Herzinfarkt oder mit Herzinsuffizienz viel häufiger als in der Normalbevölkerung? Abbildung 1 illustriert, wie komplex die Wechselwirkungen zwischen psychischen Komorbiditäten und kardiovaskulären Erkrankungen sein können. Körperliche und psychosoziale Risikofaktoren, persönliche Eigenschaften und Lebenssituation sind für die Entstehung beider Gesundheitsstörungen bedeutsam. Nachvollziehbar ist zudem, dass Krankheitslast und notfallmäßige Krankenhausaufnahmen mit Verlusterlebnissen wie z. B. der sexuellen Potenz oder im sozioökonomischen Bereich einhergehen, die depressions- und angstauslösend wirken. Oft kommt es nach Krankenhausentlassung zu Spontanremissionen oder zumindest Besserung von psychischen Komorbiditäten und Lebensqualität.

Interaktionen von Risikofaktoren, psychischer Gesundheitsstörung und Herzerkrankung können körperliche Auswirkungen haben, die ihrerseits zur Krankheitsprogression beitragen. Von zentraler Bedeutung sind offenbar eine gesteigerte Aktivität des sympathischen Nervensystems und systemische Inflammation, die neben multiplen somatischen Störungen depressive Symptome und Angst befördern. Zudem ist eine teilweise überlappende genetische Disposition für Depression, Angst und kardiovaskuläre Erkrankungen bekannt. Schließlich beeinflussen Depression und Angst ungünstige Verhaltensfaktoren wie Nicotin-Konsum, Ernährungsweise, körperliche Aktivität und Adhärenz an Medikamente und andere Therapien, – mit möglichen Auswirkungen auf die Entstehung und Progression von Herzerkrankungen. Eine detailliertere Darstellung dieser komplexen Zusammenhänge findet sich bei Angermann und Ertl [2].

Es spricht Vieles dafür, dass Depression und Angst bei Herzkrankheiten zumindest teilweise bidirektional verknüpft sind. So haben körperlich gesunde, jedoch depressive Personen ein etwa 2,5-fach erhöhtes Risiko, herzkrank zu werden, und auch Angststörungen scheinen sich ungünstig auf das kardiovaskuläre System auszuwirken. Andererseits sind Herzkrankheiten selbst oft (Teil-)Ursache von Depression und Ängsten [1, 2]. Daneben ist auch zufällige Koinzidenz der beiden häufigen Volkskrankheiten denkbar. Selbst dann kommt es aber wahrscheinlich sekundär zu Interaktionen. Es ist fraglich, ob eine Depression und andere psychische Störungen bei lebenslimitierenden Systemerkrankungen wie z. B. Herzinsuffizienz ätiologisch überhaupt vergleichbar sind mit primärer Depression oder Angststörung bei körperlich Gesunden. Für die Behandlung ist es jedenfalls sinnvoll, Therapien zu wählen, die auf Besserung beider Gesundheitsstörungen abzielen.

Erfolgversprechend ist ein ganzheitlicher Ansatz mit multidisziplinärer Vernetzung von ärztlichem und Pflegepersonal. Für die Patientinnen und Patienten geht es primär darum, dass die belastenden, sich überlappenden Symptome bestmöglich gelindert und die Prognose und Lebensqualität verbessert werden. Dazu eignen sich multimodale Therapieansätze, bei denen unter Berücksichtigung von Patientenpräferenzen unspezifische und spezifische Maßnahmen kombiniert und bedarfsgerecht individualisiert werden (Abb. 2). Schulung und Information helfen den Patientinnen und Patienten, bei der Krankheitsbewältigung selbst aktiv mitzuarbeiten. Der Austausch mit anderen Betroffenen im Rahmen einer Selbsthilfegruppe kann seelisch aufbauen. Obwohl Herzpatienten Schlafstörungen und chronische Schmerzen selten in den Vordergrund stellen, spielen sie bei den meist älteren Betroffenen oft eine wichtige Zusatzrolle und sollten regelmäßig abgefragt und bedarfsgerecht therapiert werden. Mit multidisziplinären Behandlungsansätzen tragen Maßnahmen der kardiologischen Rehabilitation dem syndromalen Charakter fortgeschrittener Herzerkrankungen Rechnung. Zum Beispiel durch Information und Schulung, Auftitration von Herzmedikamenten und Abbau von Ängsten können sie gerade nach Krankenhausaufenthalten zur körperlichen und psychischen Stabilisierung und Besserung der Lebensqualität ebenfalls wesentlich beitragen.

Nachdem Häufigkeit und Schwere von Depression und Angst eng mit jener der Herzerkrankung bzw. weiterer somatischer Komorbiditäten zusammenhängen, sollten letztere primär behandelt werden, wo immer möglich kausal. Dass eine optimale somatische Therapie auch der Psyche dient, beweisen eigene Untersuchungen: Bei Patienten mit Herzinsuffizienzsymptomen, bei denen durch Telemonitoring des Pulmonalisdrucks optimal die Beschwerden gelindert werden konnten, besserten sich auch die depressiven Symptome hoch signifikant. Gleichzeitig kam es zu einer eindrucksvollen Steigerung der Lebensqualität [4].

Persönlicher Kontakt mit dem Betreuungsteam ist entscheidend, wie eine Studie zum ersten in Deutschland entwickelten multidisziplinären Betreuungsprogramm zeigte [5]. Bei der Evaluation dieses Disease Management Programms für die post-stationäre Betreuung von Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (HeartNetCare-HF™) wurde die Hälfte der Patientinnen und Patienten durch hausärztliche oder kardiologische Ärzte wie üblich behandelt, die andere Hälfte wurde von speziell ausgebildeten Krankenschwestern und -pflegern mitbetreut. Sie leiteten Patienten zur aktiven Krankheitsbewältigung an und optimierten in Absprache mit den Ärztinnen und Ärzten die Behandlung.

Mit der Depression bilden sich dann oft auch Ängste und kognitive Dysfunktion zumindest teilweise zurück. Spezifische Therapien psychischer Komorbiditäten, die zusätzlich integriert werden können, umfassen drei unterschiedliche Ansätze, die auch kombinierbar sind:

• Antidepressiva und/oder Anxiolytika
• Psychotherapie
• körperliches Training (günstige Wirkung auch auf Herzkrankheiten)

Antidepressiva und Anxiolytika
Kardiologische Leitlinien enthalten keine spezifischen Empfehlungen für die Behandlung psychischer Komorbiditäten. Eine detaillierte Übersicht zu psychopharmakologischen Therapieoptionen und Kontraindikationen bei Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und psychischer Komorbidität geben Piña et al. [6]. Für Trizyklika sind z. B. pro-arrhythmische Effekte beschrieben. Häufig eingesetzt werden wegen ihres relativ günstigen kardialen Risikoprofils selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), sie gelten bei Patienten nach Myokardinfarkt als sicher, sind antidepressiv wirksam und verbessern möglicherweise die Prognose (detaillierte Darstellung der verfügbaren Evidenz in Jah et al [1]). Dabei müssen Kontraindikationen beachtet werden: z. B. dürfen gleichzeitig keine Arzneimittel, welche die Erregungsüberleitung im Herzen verlängern eingenommen werden (etwa Amiodaron oder manche Betablocker), da SSRI dosisabhängig die QTc-Zeit verlängern. Bei über 65-Jährigen ist die Tagesdosis zu halbieren. Bei sym­ptomatischen Herzinsuffizienzpatienten zeigten SSRI bei bis zu zweijähriger Therapiedauer weder auf depressive Symptome noch auf das Überleben günstige Effekte (Details bei Angermann CE et al. [7]). Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte im Gegenteil, dass SSRI und andere moderne Antidepressiva die Sterblichkeit bei Herzinsuffizienten erhöhen könnten [8].

Diese scheinbar widersprüchlichen Beobachtungen könnten dadurch erklärt werden, dass es erst bei fortgeschrittener Herzkrankheit zu einer stärkeren Dysregulation des angeborenen und adaptiven Immunsystems kommt, die zur Depressionsentwicklung beiträgt (was auch die mit der Krankheitsschwere ansteigende Depressionsprävalenz erklären würde). Diese Form der Depression spricht, anders als bei leichter herzkranken Menschen oder körperlich Gesunden, aber kaum auf klassische „Stimmungsaufheller“ an. Wenige Daten gibt es bei Herzkranken zu sonstigen neueren Antidepressiva wie melatonergen Agonisten (Agomelatin), Norepinephrin- und Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmern (Bupropion) oder antipsychotischen Arzneimitteln wie Risperidon, Olanzapin oder Clozapin. Ungünstige Nebenwirkungen auf Körpergewicht oder Insulinsensitivität bzw. die (tierexperimentell festgestellte) Auslösung von endothelialer Dysfunktion und vermehrtem oxidativem Stress deuten aber auf mögliche kardiovaskuläre Risiken auch dieser Substanzen hin, so dass vor einer antidepressiven Therapie grundsätzlich bei Herzpatienten Risiko und Nutzen sorgfältig abgewogen werden müssen.

Psychotherapie
Psychotherapie umfasst sehr verschiedene Verfahren. Auch wenn bisher ein bedeutsamer Effekt auf die Häufigkeit von klinischen Endpunktereignissen und Prognose nicht nachgewiesen wurde, profitierten die Patientinnen und Patienten in manchen Studien besonders in Kombination mit körperlicher Aktivität hinsichtlich ihrer Stimmung, Ängstlichkeit und Lebensqualität von der kognitiven Verhaltenstherapie (cognitive behavioural therapy, CBT). Durch die kognitive Verhaltenstherapie können negative Denkmuster und Wahrnehmungsdefizite abgebaut werden. Internet-basierte Angebote gewinnen immer mehr an Bedeutung, da sie Patientinnen und Patienten auch zu Hause erreichen. Zum Beispiel konnte eine schwedische Arbeitsgruppe zeigen, dass die Teilnahme an Gruppensitzungen mit kognitiver Verhaltenstherapie im Internet, bei denen der selbstverantwortliche, konstruktive Umgang sowohl mit den depressiven Symptomen, als auch mit der Herzkrankheit behandelt wurde, zur Besserung der Depression, aber auch der Adhärenz an Selbst-Überwachung und prognoseverbessernden Arzneimitteln führte [9].

Körperliches Training
Körperliches Training lindert depressive Symptome signifikant und kann die Durchblutung bestimmter Gehirnbereiche und damit auch die kognitive Dysfunktion und geistige Leistungsfähigkeit insgesamt verbessern. Besonders bei der Herzinsuffizienz sind komplexe Regelkreise im Organismus verändert. Es bestehen z. B. eine endotheliale und autonome Dysfunktion, neurohormonale Aktivierung und systemische Inflammation. Alle diese Anomalien werden günstig durch körperliches Training beeinflusst. Dies reduziert klinische Ereignisse, bessert aber auch depressive und ängstliche Symptome und kognitive Dysfunktion. In der bisher größten Studie, die körperliches Training bei depressiven Herzschwäche-Patienten erprobte (HF-ACTION Studie [10]), erhielten von über 1000 Patienten die Hälfte für drei Monate drei Sporteinheiten pro Woche, die andere Hälfte die übliche Versorgung. In der trainierten Hälfte verminderten sich im Vergleich zur Kontrollgruppe Mortalität, Krankenhausaufenthalte und depressive Symptome signifikant. Seither wurden diese günstigen Effekte des Sports vielfach bestätigt.

Neben den günstigen biologischen Effekten des Sports sollten auch psychosoziale Effekte nicht unterschätzt werden. Herzsportgruppen leiten zum regelmäßigen körperlichen Training an, stimulieren aber auch kommunikative Fähigkeiten. Gruppentraining wird oft als sozial unterstützend erlebt. Individualisiertes Training kann Vertrauen in den Körper zurückgeben und auch im Alltag die Leistungsfähigkeit steigern. In der Praxis ist allerdings die dauerhafte Motivation zu körperlicher Aktivität oft ein Problem, von den Erschwernissen der Situation ganz zu schweigen, die sich z. B. durch die aktuelle COVID-19-Pandemie ergeben. Die Möglichkeiten von Herzsportgruppen und Rehabilitation aus dem Teufelskreis Atemnot – Angst – Antriebslosigkeit herauszuführen, sollten dennoch wo immer möglich genutzt werden. |