Scholz amts im Praxistest

Wenn am 17. September Gebäude orange leuchten, steckt nicht etwa ein neues Kunstprojekt dahinter, sondern der „Welttag der Patientensicherheit“. Das Thema ist unerlässlich für ein funktionierendes Gesundheitswesen. Jede vermiedene Schädigung entlastet Betroffene, Behandelnde und unsere gesamte Gesellschaft. Dabei steht Patientensicherheit in der Apotheke selbstverständlich nicht nur im Spätsommer auf dem Plan, sondern bei jeder Arzneimittelabgabe, bei jedem Kunden, jeden Tag.

Unterstützung aus dem Web

Einen besonders hohen Grad an Sicherheit liefert ein umfassender Check aller angewendeten Arzneimittel im Rahmen einer Medikationsanalyse. Zertifizierte Fortbildungsprogramme vermitteln das nötige Know-how und schärfen den Blick für das Wesentliche. Der Zeitaufwand für Patientengespräch, Auswertung und Dokumentation bleibt dennoch groß. Für eine Medikationsanalyse muss man mindestens zwei Stunden einplanen, je nach Aufwand auch deutlich länger. Bei einem prall gefüllten Medikationsplan und einer überquellenden Brown-Bag kann es zudem schnell unübersichtlich werden. Technische Hilfe ist erlaubt und von vielen Kollegen erwünscht. Auch ich tauschte Ringblock gegen Software und startete einen Versuch mit dem Programm Scholz online, für das vom Deutschen Apotheker Verlag ein Testzugang angeboten wird. Es handelt sich dabei um eine webbasierte Informations- und Entscheidungsunterstützungs-Software, mit der medizinisch-pharmazeutischen Scholz-Datenbank im Hintergrund, die als Medizinprodukt der Klasse 1 gemäß EU-Richtlinie 93/42/EWG zertifiziert ist. Für Früh- und Neugeborene bis zu einem Alter von vier Wochen nach errechnetem Entbindungstermin, Säuglinge mit lebensbedrohlichen Erkrankungen oder in intensivmedizinischer Betreuung sowie zur perinatalen Anwendung ist das Programm nicht geeignet.

Orientierung an BAK, ATHINA und Apo-AMTS

Für den Login benötigt man eine registrierte E-Mail-Adresse und ein zugesandtes Passwort. Unter Einstellungen kann man verwalten, welche Mitarbeiter Zugriff auf das Programm haben. Die Entwickler haben eine intuitive Benutzung angestrebt. Bei Erstkontakt werden zur Sicherheit ungefragt Tutorials eingeblendet, die auch später in der Sidebar jederzeit abgerufen werden können.

Man kann zwischen zwei Anwendungen wählen. Für Eilige gibt es Scholz Quick: Hierfür die Pharmazentralnummern aller Arzneimittel eingeben oder noch schneller den Barcode auf dem Medikationsplan scannen (sowohl als Bild auf dem Endgerät als auch mit dem Kassenscanner möglich), wenige Patientendaten eingeben (Geschlecht, Alter, Niereninsuffizienz und Schwangerschaft) und Risikoprotokoll einsehen. Wer es etwas umfassender mag und auch persönliche Patientendaten erfassen und verwalten möchte, sollte Scholz amts nutzen. Hier wird Schritt für Schritt durch eine standardisierte Medikationsanalyse nach den Richtlinien der Bundesapothekerkammer (BAK), ATHINA und Apo-AMTS geführt. Im ersten Abschnitt geht es um die Erfassung der Daten, im zweiten Abschnitt um deren Analyse. Jedes Kapitel kann mit dem Button „Erledigt“ abgehakt werden. In der Progressbar, die einen Überblick über das Fortschreiten des Prozesses gibt und wie eine U-Bahn-Linie an jeder Station der Dokumentation Halt macht (mit Option auf Rückfahrt), wird der bearbeitete Abschnitt blau markiert.

Schritt 1: Patientendaten
Alles beginnt mit der Neuanlage oder der Auswahl eines bereits angelegten Patienten. Herr Fischer (Name geändert) nahm das Angebot für eine Medikationsanalyse dankbar an und freute sich über die ihm entgegengebrachte Aufmerksamkeit. Bei unserem ersten Termin erstellten wir gemeinsam ein digitales Profil mit allgemeinen Patientendaten, behandelnden Ärzten und Krankenkasse. Auch ein Foto wäre möglich. Die vorgefertigten Vorschläge für die Datenschutzerklärung, die Einwilligungserklärung und die Schweigepflichtsentbindung konnte ich herunterladen und sofort unterschreiben lassen. Unter „Laborwerte und Vitalparameter“ speicherte ich Größe (1,84 m), Gewicht (93 kg), Blutdruck (154/67 mmHg), Puls (75 Schläge pro Minute) und einen ad hoc gemessenen Blutzuckerspiegel von 11,8 mmol/l (postprandial). Interessant wäre ein aktueller Messwert zum Serum-Kreatinin gewesen. Über den Nierenfunktionsrechner im Programm kann schnell ermittelt werden, ob eine eingeschränkte Organfunktion vorliegt. Ich machte mir in der Sidebar eine Notiz, den Hausarzt darum zu bitten.

Unter Risikofaktoren werden Alter, BMI, Allergien, Raucherstatus und Alkoholkonsum erfasst. Bei der Frage „Wie fühlen Sie sich?“ kann der Patient sein Befinden auf einer Skala von 1 („sehr schlecht“) bis 10 („sehr gut“) einordnen. Ergebnis von Herrn Fischer: 5. Unter „Haben Sie Beschwerden?“ liefert das Programm Vorschläge, die der Patient bejahen oder verneinen kann. Herr Fischer leidet unter Appetitlosigkeit, Schlafstörungen, Schwindel und Gangunsicherheit. Zudem wacht er nachts oft stark schwitzend auf. Nach seinen Erwartungen gefragt, die er an die Konsequenzen aus der Medikationsanalyse hat, wünschte er sich, schneller einschlafen und besser durchschlafen zu können und sich sicherer auf dem Fahrrad zu fühlen. Die Diagnosen waren ihm bekannt: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, Prostatahyperplasie, künstliches Kniegelenk und akute Bronchitis.

Schritt 2: Medikationsdaten
Herr Fischer brachte wie vereinbart einen Beutel mit all seinen Arzneimitteln mit und zeigte mir seinen mit Fettflecken übersäten Medikationsplan, was mich zu der Frage inspirierte, wo er seine Arzneimittel lagert. „Im Kühlschrank und der Plan liegt griffbereit auf dem Küchentisch.“ Das Dokument war seiner Optik zum Trotz überraschend aktuell.

• Candesartan 16 mg 1-0-0-0
• Janumet 50/1000 mg 1-0-1-0
• Amlodipin 5 mg 1-0-1-0
• Lantus 100 E/ml 0-0-0-26 I.E.
• Alfuzosin 10 mg RET 1-0-1-0
• Ibuprofen 600 mg bis zu 3 × täglich
• Salbutamol-DA bei Bedarf bis zu 4 Sprühstöße über den Tag verteilt

Herr Fischer legte von sich aus los, von seinen Medikamenten zu erzählen und benannte alle fehlerfrei. Von Candesartan nehme er eine Ganze, Zuckertablette, Amlodipin und Alfuzosin morgens und abends, Ibuprofen wegen seiner Knieschmerzen, aber nicht jeden Tag. Das Insulin spritzt er abends, aber „zur Sicherheit“ etwas mehr, als im Plan steht (bis zu 35 I.E.). Er hat zwei Blutzuckermessgeräte zu Hause, komme damit aber nicht zurecht. Die Teststreifen hatte er mitgebracht: Verfall 2014. Aktuell benutzte er noch ein Spray von der Lungenärztin, das gegen seinen hartnäckigen Husten aber nicht wirklich helfe. Er sprühe es 3- bis 4-mal am Abend, „weil da nichts rauskommt“.

Ich erfasste die Medikation über die Pharmazentralnummern. Alternativ kann über den Handelsnamen oder den Wirkstoff gesucht werden. Am elegantesten ist aber sicher das Scannen der Barcodes der Arzneimittelpackungen oder des gesamten Medikationsplans mit dem Kassenscanner. Mit einem Klick auf das Medikament öffnet sich ein Pop-up, in dem ergänzende Angaben zum Arzneimittel wie Dosierung und Einnahmehinweise dokumentiert werden können. Gibt es Differenzen zwischen den Angaben auf dem Medikationsplan und den Aussagen des Patienten, kann das unter „Angaben anderer Quellen hinzufügen“ hinterlegt werden. Bei Herrn Fischer betraf dies das Insulin und das Salbutamol-Spray. Im darauffolgenden Abschnitt „Mögliche Probleme“ konnte ich als Grund „Handhabung“ hinterlegen.

Von Herrn Fischer hatte ich nunmehr alle Daten zusammen. Ohne das Ergebnis der Medikationsanalyse abzuwarten, stattete ich ihn unter Anleitung mit einem neuen Blutzuckermessgerät aus und ermahnte ihn, die vom Arzt festgelegte Insulin-Dosis nicht zu überschreiten. Wir übten die Anwendung des Dosieraerosols und vereinbarten für die kommende Woche einen neuen Termin.

Schritt 3: Risikoanalyse 1
Die eigentliche Analyse kann man zu einem beliebigen Zeitpunkt durchführen, sofern das Patientenprofil gespeichert wurde. Im Ergebnis machten mich zahlreiche lilafarbene Warndreiecke auf Lücken in der Medikamenten-Aufstellung darauf aufmerksam, dass ich keine Indikationen zugeordnet hatte. Jedes Arzneimittel kann entsprechend bearbeitet und somit „optimiert“ werden. Kommt man zu dem Schluss, dass kein Problem vorliegt, klickt man auf „Angaben geprüft“, andernfalls auf „Problem erkannt“. Durch das Speichern werden erkannte Probleme automatisch in den „Risikoprotokoll Check-in“ überführt, der wie ein Warenkorb auf einer Bestellplattform funktioniert. Die gesammelten Probleme können darin bearbeitet werden, indem ein Optimierungsvorschlag hinterlegt wird. Die lilafarbenen Warndreiecke bleiben leider auch nach Bearbeitung stehen. Unter „Weitere Probleme“ laufen neben Adhärenz, Handhabung, Aufbewahrung und Missbrauch auch Arzneimittel, die neu verordnet wurden. Das, was man später im Risikoprotokoll sehen möchte, wird mit dem „Merken“-Fähnchen versehen und in den „Warenkorb“ geschoben. Ich checkte Lantus und Salbuhexal mit Problemen bei der Handhabung ein (Abb. 2).

Schritt 4: Risikoanalyse 2
In der Risikoanalyse 2 wird es pharmazeutischer. Nacheinander werden die Kontraindikationen, die Nebenwirkungen und die Wechselwirkungen in Abhängigkeit der jeweiligen Risikofaktoren beleuchtet. Unter Kontraindikationen wurde im Fall von Herrn Fischer nur an sein fortgeschrittenes Alter (81 Jahre) erinnert. Der nachgetragene Wert für das Serum-Kreatinin gab keinen Hinweis auf eine eingeschränkte Nierenfunktion, die für die Medikation bedeutsam gewesen wäre.

Die Nebenwirkungsanalyse bietet verschiedene Filtermöglichkeiten. Bei der Suche nach „symptomatischen Neben­wirkungen“ werden die Beschwerden des Patienten mit möglichen unerwünschten Wirkungen der Arzneimittel abge­glichen. Für Herrn Fischer ergaben sich Verbindungen zwischen seinen Beschwerden Gangstörungen und Schwindel und seiner Medikation, insbesondere Amlodipin und Alfuzosin. Zudem wurde auf Schlafstörungen unter Salbutamol hingewiesen. Dagegen ergaben sich keine Hinweise auf Verordnungskaskaden. Mit dem ADR-Filter (ADR = adverse drug reactions), der den Fokus auf besonders im Alter relevante Nebenwirkungen legt, ergab sich folgendes Bild:

Alle eingenommenen Arzneimittel können die Sturzgefahr erhöhen und das Reaktionsvermögen beeinträchtigen. Zudem besteht unter Alfuzosin die Gefahr der QT-Zeit-Verlängerung, und Amlodipin, Alfuzosin, Salbutamol und Ibuprofen erhöhen die anticholinerge Last.

Nach der Wechselwirkungsanalyse sprangen mir in Abhängigkeit vom Schweregrad gelbe und orangefarbene Punkte unterschiedlicher Größe ins Auge. Ins Risikoprotokoll checkte ich nach manueller Prüfung ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämie unter der Kombination Lantus/Janumet sowie eine verstärkte Blutdrucksenkung durch Ca-Kanal- und Alpha-1-Rezeptorblockade unter Amlodipin/Alfuzosin ein. Relevante Interaktionen mit Nahrungsbestandteilen bestanden mit Alkohol, Grapefruitsaft und Kochsalz (Abb. 3).

Schritt 5: Ergebnisse
Am Ende werden alle identifizierten Probleme in der Übersicht dargestellt. Hat man es bisher versäumt, können an dieser Stelle Optimierungsvorschläge gemacht, eine Aktion festgelegt (z. B. Arzt informieren) und bestimmt werden, durch wen diese durchgeführt werden soll. Die Daten fließen automatisch in einen Medikationsplan ein, den man beliebig korrigieren kann. Ein Klick entfernt ist die Vorschau zum Bundeseinheitlichen Medikationsplan. Zudem gibt es die Möglichkeit, ein Arztanschreiben zu verfassen (mit Freitext) und eine Patientenquittung zu erstellen, die den Aufwand sichtbar macht, um die Leistung dem Kunden in Rechnung zu stellen. Wurden alle Schritte erledigt, kann die Analyse abgeschlossen werden. Danach sind keine Änderungen mehr möglich, außer als Kommentare in den pdf-Dateien.

Bei Herrn Fischer bin ich zu folgendem Ergebnis gekommen:

• Überdosierung Langzeit-Insulin am Abend: Die vom Arzt festgelegte Dosis darf nicht eigenmächtig erhöht werden, sonst droht nächtliche Unterzuckerung, die sich durch starkes Schwitzen und Heißhunger äußern, aber auch unbemerkt verlaufen kann. Regelmäßiges Blutzucker­messen erforderlich! (Vor dem Schlafengehen nicht unter 6,7 mmol/l)
• Überdosierung Salbutamol-Spray am Abend: Ein Sprühstoß am Abend sollte nicht überschritten werden, da das Spray anregend wirkt und vom Einschlafen abhält. Anwendung nochmals gemeinsam geübt, bei Fragen jederzeit in der Apotheke melden.
• Risiko für Schwindel und Kreislaufprobleme durch Einnahme von Alfuzosin: Der Schwindel beim Einnehmen einer aufrechten Position hängt möglicherweise mit Alfuzosin zusammen. Hier könnte eine Dosisreduktion (einmal täglich 5 mg, am besten abends) Linderung bringen, was mit dem Hausarzt bzw. Facharzt besprochen werden sollte.
• Einmal tägliche Einnahme von Amlodipin 10 mg: Da Amlodipin eine lange Halbwertszeit hat, ist es sinnvoll, die Einnahme der Tagesdosis von 10 mg auf einmal täglich morgens zu legen. Ob diese Änderung vorgenommen werden soll, entscheidet der Hausarzt.
• Lagerung von Arzneimitteln: Alle Arzneimittel außer ­Lantus (im Kühlschrank) sollten an einem trockenen, lichtgeschützten Ort bei Raumtemperatur (< 25 °C) ge­lagert werden.
• ggf. Empfehlung eines schleimlösenden Arzneimittels zur Behandlung des Hustens
• Motivation zum Führen eines Blutdruck- und Blutzuckertagebuchs
• Tipps für eine angenehme Schlafatmosphäre: gute Belüftung des Schlafraums, kein aufregendes Fernsehprogramm am Abend, warmes Licht, Ruhe, Mittagsschlaf vermeiden

Fazit

Herr Fischer war einsichtig, was die Vorschläge zur Optimierung seiner Medikation anging. Insbesondere dem Blutzuckermessen möchte er fortan höhere Aufmerksamkeit widmen. Die Schlafstörungen besserten sich spürbar nach Dosisreduktion des Salbutamol-Sprays am Abend. Wir sprachen zudem über Präparate auf Basis von Melatonin und pflanzliche Alternativen zur Unterstützung des Schlafes.

Was das Programm kann:
Mit Scholz amts wird man Schritt für Schritt durch die Medikationsanalyse geführt, sodass kein Punkt vergessen wird. Alle Dokumente können digital exportiert werden. Die Analyse von Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen bringt große Zeitersparnis. Ebenso nützlich sind Tools wie der Nierenfunktionsrechner. Das Programm erleichtert die Dokumentation, schafft Überblick und gibt hilfreiche Basistipps für die Therapieoptimierung. Links zu Leitlinien und Fachinfos sorgen für kurze Recherchewege. Für das direkte Gespräch ist ein Tablet als Endgerät zu empfehlen, um den Patienten aktiv und flexibel in den Prozess einbinden zu können.

Was das Programm (noch) nicht kann: Das Denken nimmt uns Scholz amts nicht ab. Wer erwartet, am Ende einen Katalog konkreter Optimierungsvorschläge zu erhalten, wird enttäuscht. Die Interpretation der Informationen und Analyseergebnisse sowie die Bewertung der klinischen Relevanz im patientenindividuellen Fall obliegt nach wie vor Ärzten und Apothekern. Der Ringblock wich deshalb trotzdem nicht von meiner Seite, doch durch das Programm blieb die Zettelwirtschaft dieses Mal äußerst übersichtlich.

Für Kollegen, die in der Apotheke regelmäßig Medikationsanalysen durchführen und eine gut sortierte Patientenverwaltung schätzen, lohnt sich die Investition in Scholz online mit Sicherheit. Auch bei sporadischer Anwendung ist es eine echte Hilfe, zugleich aber auch eine Kosten-Nutzen-Frage. Bleibt zu hoffen, dass Medikationsanalysen als pharmazeutische Dienstleistungen bald Eingang in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen finden und ihr großes Potenzial in der Breite ausgeschöpft werden kann. |