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Foto: Francesco83/AdobeStock
Atemwegserkrankungen
Für einen langen Atem
Update der COPD-Therapie: Flexibel auf die Patienten zugeschnitten
Keine starren Werte zur Diagnostik
In einer Spirometrie wird der sogenannte Tiffeneau-Index (FEV1/FVC) bestimmt. Die exspiratorische Einsekundenkapazität FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 Second) beschreibt das Volumen, das innerhalb einer Sekunde schnell und unter größter Anstrengung ausgeatmet werden kann, das nach maximaler Einatmung auf einmal maximal ausgeatmete Volumen wird als forcierte Vitalkapazität (FVC) bezeichnet. Das Verhältnis FEV1/FVC beträgt normalerweise ≥ 75%. Für die Diagnose einer COPD sollen nun bevorzugt die altersabhängigen Referenzwerte des Tiffeneau-Index der Global Lung Initiative (GLI) genutzt werden [2]. Dies verringert das Risiko von altersbedingten Über- und Unterdiagnosen. Nur bei fehlender Verfügbarkeit der GLI-Referenzwerte kann auch der bisher gebräuchliche FEV1/FVC < 70% herangezogen werden. Alle Patienten mit Verdacht auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) sollen eine Spirometrie erhalten. Im Gegensatz zum COPD-Report 2021 der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) haben sich die Gremien der NVL COPD darauf geeinigt, nicht mehr den starren Wert FEV1/FVC < 70% zur Diagnostik anzuwenden.
Nationale Versorgungsleitlinie COPD
Die aktuelle Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) COPD ist barrierefrei abrufbar auf der Seite des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) unter www.leitlinien.de. Sie gelangen direkt zur NVL, wenn Sie in die Suchfunktion auf DAZ.online unter www.deutsche-apotheker-zeitung.de diesen Webcode eingeben: Y4WK4. Bisher veröffentlicht wurden Kapitel zu den Themen „Definition und Epidemiologie“, „Diagnostik und Monitoring“, „Tabakentwöhnung“, „Nicht-medikamentöse Therapie“, „Medikamentöse Therapie“, „Medizinische Rehabilitation“ sowie „Versorgungskoordination“. Es werden noch weitere Kapitel folgen, darunter z. B. ein Kapitel zum Thema „Exazerbation“ oder „Palliativmedizinische Versorgung“.
Symptomatik und Exazerbation
Für eine strukturierte Erfassung der Symptomatik wurde ein eigenes praxisnahes Instrument entwickelt, das sich aus Sicht der Experten gut in den Versorgungsalltag implementieren lässt (Tab. 1). Ziel war es dabei, die Schwere der COPD-Symptomatik zu erfragen und sich daran bei der Therapiesteuerung zu orientieren. Es können auch weiterhin die in nationalen und internationalen Leitlinien (z. B. GOLD COPD-Report) empfohlenen Instrumente zur Erfassung der Symptomatik (COPD Assessment Test [CAT], Modified British Medical Research Council [mMRC] oder Clinical COPD Questionnaire [CCQ]) genutzt werden. Den Experten ist es nur wichtig, dass im Praxisalltag die Schwere der Symptomatik strukturiert erfasst wird. Keine der oben genannten Instrumente ist allerdings bisher validiert. Auch die Exazerbationshistorie sollte bei jedem COPD-bezogenen Patientenkontakt strukturiert erfasst werden. Hierfür wird der in Deutschland entwickelte Fragebogen Monitoring of Exacerbation Probability (MEP) [3] (s. Tab. 2) von der Leitliniengruppe empfohlen. Sobald der Patient zwei oder mehr Fragen mit „Ja“ beantwortet, kann von einer stattgefundenen Exazerbation ausgegangen werden. Auch dieser Fragebogen ist bislang nicht validiert.
Beurteilung der Schwere (qualitativ)1 | |||
|---|---|---|---|
leicht | mittelgradig | schwergradig | |
Atemnot | geringgradig unter Belastung: keine Pause nach ≥ 3 Stockwerken | unter Belastung:Pause nach > 1 bis < 3 Stockwerken | in Ruhe; bei geringster Belastung: Pause nach ≤ 1 Stockwerk |
Husten Norm < zwei Husten-stöße/Stunde | überwiegend nur morgens | mehrfach am Tage | ständig (am Tage), auch in der Nacht |
Auswurf | nur morgens, keine Beschwerden am Tage oder in der Nacht | mehrfach täglich | ständig verschleimt, Abhusten stark erschwert |
1 Einordnung des Symptoms, das am schwersten ausgeprägt ist, auch wenn zwei andere Hauptsymptome minderschwer abschneiden | |||
Fragen | Antworten | |
|---|---|---|
1 | Haben sich die Symptome Ihrer COPD-Erkrankung zwischenzeitlich seit dem letzten Besuch in der Praxis deutlich verschlechtert? | Ja/Nein |
2 | Haben Sie seit dem letzten Besuch in der Praxis wegen einer akuten Verschlechterung Ihrer COPD außerplanmäßig einen Arzt/eine Ärztin benötigt? | Ja/Nein |
3 | Hatten Sie wegen Ihrer COPD seit dem letzten Besuch in der Praxis einen stationären Krankenhausaufenthalt? | Ja/Nein |
4 | Haben Sie zwischenzeitlich seit dem letzten Besuch in der Praxis Ihr inhalatives Medikament häufiger einsetzen oder Ihr Bedarfsmedikament öfter anwenden müssen? | Ja/Nein |
5 | Haben Sie zwischenzeitlich seit dem letzten Praxisbesuch zusätzliche Medikamente zum Einnehmen wegen Ihrer COPD benötigt? (z. B. Antibiotika oder Cortison) | Ja/Nein |
Ein besonderer Fokus: Tabakentwöhnung
Totale Tabakabstinenz ist eines der wichtigsten Therapieziele in der Behandlung einer COPD. Daher sollen alle rauchenden Patienten ein Therapieangebot zur Tabakentwöhnung erhalten, weiterhin sollen die Rauchgewohnheiten der Patienten dokumentiert werden sowie eine Kurzberatung nach S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung“ [4] und motivierende Gesprächsführung durchgeführt werden (Abb. 1). Das Therapieangebot sollte – wenn möglich – aus einer Kombination von verhaltenstherapeutischen und medikamentösen Maßnahmen bestehen. Die Nationale Versorgungsleitlinie COPD geht auch auf den Einsatz von E-Zigaretten als unterstützende Maßnahme zur Tabakentwöhnung ein. Da es keine Evidenz für die E-Zigaretten gibt und Vergleichsstudien fehlen, raten die Experten, E-Zigaretten nicht für einen primären Entwöhnungsversuch zu verwenden. Sollte der Einsatz von E-Zigaretten erwogen werden, gelten nach NVL folgende Voraussetzungen:
- bei dokumentiertem Versagen oder Ablehnung anderer evidenzbasierter Maßnahmen,
- nach Aufklärung über bekannte Risiken,
- bei gleichzeitiger Beendigung des Tabakkonsums und
- bei kontinuierlichem ärztlichem Monitoring und Begleitung.
Idealerweise bedarf die Entwöhnung mittels E-Zigaretten einer verhaltenstherapeutischen Beratung.
Abb. 1: Algorithmus der Tabakentwöhnung (aus [1], modifiziert nach [5])
Nicht medikamentöse Therapie und körperliches Training gelten in der NVL COPD als Grundlage der Behandlung. Es werden Beispiele für Barrieren (z. B. Angst vor Dyspnoe bei Belastung, Übergewicht, eingeschränkte Gesundheitskompetenz) genannt, unterschiedliche Trainingsangebote und Sportarten sowie häusliche Trainingstherapie und atemphysiotherapeutische Interventionen vorgestellt. Weiterhin wird für jeden COPD-Patienten eine Patientenschulung mithilfe eines strukturierten, evaluierten Schulungsprogramms wie dem DMP (Disease Management Program) empfohlen, um das Patientenselbstmanagement zu fördern.
Medikamentöse Langzeitbehandlung
Anders als im GOLD COPD-Report 2021, in dem die initiale Therapie eines COPD-Patienten nach dem ABCD-Assessment-Schema erfolgt und die Follow-up-Behandlung nach einem Algorithmus erst je nach vorherrschender Symptomatik (Luftnot) oder stattgefundenen Exazerbationen durchgeführt wird, unterteilt die Nationale Versorgungsleitlinie direkt von Anfang an die medikamentöse Langzeittherapie in zwei Behandlungspfade: Je nachdem ob beim Patienten die Symptomatik (also vorrangig starke Beschwerden) oder das Erleben von Exazerbationen (akute, mindestens zwei Tage anhaltende Verschlechterung der respiratorischen Symptome wie Atemnot, Husten und/oder Auswurf mit einer Notwendigkeit einer Intensivierung der COPD-Therapie) im Vordergrund stehen (Abb. 2). Ist die Symptomatik vorrangig, kommen vor allem langwirksame Bronchodilatatoren, wie langwirksame Anticholinergika (LAMA) und Beta-2-Sympathomimetika (LABA) zum Einsatz. Die Kombination aus LAMA + LABA wird bei mittelgradiger bis schwerer Symptomatik eingesetzt. Sowohl LAMA als auch LABA sind hinsichtlich der Verbesserung der Symptomatik vergleichbar, die Kombination ist den Einzelsubstanzen überlegen. Hinsichtlich der Vermeidung von Exazerbationen scheinen LAMA überlegen zu sein. Daher sind LAMA auch ein fester Bestandteil des zweiten Behandlungspfades, wenn es vorrangig um aufgetretene Exazerbationen geht.
Abb. 2: Die medikamentöse Langzeitbehandlung differenziert die medikamentösen Therapieoptionen, ob die Schwere der Hauptsymptome im Vordergrund stehen (linker Pfad) oder ob Exazerbationen verhindert werden sollen (rechter Pfad). Es werden teils mehrere Alternativen (z. B. Mono- oder Kombitherapie) aufgeführt. Welche davon im konkreten Fall dann in Frage kommen, muss von Arzt und Patient individuell unter Berücksichtigung der persönlichen Umstände sowie der zu erwartenden Wirkungen und Nebenwirkungen entschieden werden. In der NVL wird betont, dass mit der Reihenfolge in den Kästen explizit keine Gewichtung verbunden ist (nach [1]). LAMA: langwirkende Anticholinergika, long-acting muscarinic antagonist; LABA: langwirkende Beta-2-Sympathomimetika, long-acting beta-2-agonist; ICS: inhalatives Corticosteroid; SABA: kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika; SAMA: kurzwirkende Anticholinergika
Eingeschränkte Indikation für inhalative Corticosteroide. Nur wenn die Patienten trotz einer entsprechenden Kombinationsbehandlung (LAMA/LABA) weiterhin akute Exazerbationen erleben, kommen inhalative Corticosteroide (ICS) infrage. Vor dieser Eskalation sollte nach NVL generell immer erst die Indikation für ICS geprüft werden, da diese im Zusammenhang mit einem vermehrten Auftreten von Pneumonien bei COPD Patienten stehen.
Therapieeskalation bei vorbehandelten Patienten und Eosinophilenzahl. Die Kombination von langwirkenden Anticholinergika (LAMA) und langwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (LABA) gilt als erste Eskalationsstufe. Bei Patienten, die mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) und langwirkenden Beta-2-Sympathomimetika vorbehandelt sind, sollte regelmäßig die Indikation für die inhalativen Corticosteroide überprüft werden. Eine mögliche Indikation für die zusätzliche Gabe eines inhalativen Corticosteroids sind unter anderem eine erhöhte Eosinophilenzahl im Differenzialblutbild (> 300 Zellen/μl) oder ein diagnostisch gesichertes Asthma oder eine Atopie. Eine Tripletherapie bestehend aus LABA/LAMA/ICS ist eine Möglichkeit der Therapieeskalation für Patienten, bei denen – trotz Therapie mit einer LAMA/LABA-Kombination – weiterhin Exazerbationen vorrangig sind.
Ein Absetzen der inhalativen Corticosteroide sollte versucht werden, wenn die Zahl der Eosinophilen im Differenzialblutbild < 100 Zellen/μl beträgt und keine klinischen asthmatischen Komponenten vorhanden sind, oder wenn in der Vergangenheit unter inhalativen Corticosteroiden eine Pneumonie aufgetreten ist.
Für die dauerhafte Gabe oraler Corticosteroide (OCS) existiert keine belastbare Evidenz, sondern eher das Risiko potenzieller unerwünschter Wirkungen. Sollte es sich nicht vermeiden lassen oraler Corticosteroide einzusetzen sollte dies in der niedrigsten möglichen Dosis durchgeführt werden, mit kontinuierlicher Überprüfung der Indikation.
Roflumilast ist ein oraler Phosphodiesterase-4-Hemmer, der gegebenenfalls bei wiederholten Exazerbationen trotz adäquater inhalativer Therapie bei Patienten vom „chronischen Bronchitis“-Phänotyp und einen FEV1 < 50% eingesetzt werden kann. Da Roflumilast eine ähnliche antiinflammatorische Wirkung wie inhalative Corticosteroide haben soll, könnte es auch bei Patienten als Add-on zur Kombination LABA/LAMA eingesetzt werden, bei denen eine Therapie mit inhalativen Corticosteroiden kontraindiziert ist.
Im Gegensatz zum GOLD COPD-Report kommt in der NVL die prophylaktische Antibiotika-Gabe (z. B. Azithromycin 250 mg oder 500 mg dreimal wöchentlich) als mögliche Option für die Reduktion von Exazerbationen nicht als Standardbehandlung in Betracht. Die steigende Zahl von Antibiotikaresistenzen sowie die kritische Prüfung des dauerhaften Einsatzes zur Prophylaxe sollte gut abgewogen werden.
Impfungen und COVID-19
Patienten mit COPD sollen Impfungen gemäß den aktuellen Empfehlungen der STIKO [6] angeboten werden. Die NVL spricht sich klar sowohl für die jährliche Influenza‑Impfung als auch für eine Pneumokokken-Schutzimpfung für Patienten mit COPD aus. Es wird auch darauf eingegangen, dass die STIKO-Empfehlung zur Pneumokokken-Schutzimpfung von internationalen Empfehlungen und auch von der Position der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie 2016 [7] abweicht. Impfungen gegen COVID-19 sollen unter Beachtung etwaiger Kontraindikationen durchgeführt werden. Für aktuelle Hinweise zu COPD und COVID-19 verweist die NVL auf verschiedene Internetseiten:
- AWMF: Leitlinien und Informationen zu COVID-19: www.awmf.org/die-awmf/awmf-aktuell/aktuelle-leitlinien-und-informationen-zu-covid-19/covid-19-leitlinien.html
- Deutsche Gesellschaft für Pneumologie: Übersichtsseite www.pneumologie.de/aktuelles-service/covid-19
- Netzwerk Universitätsmedizin, CEOsys: Übersicht über Empfehlungen, laufende Studien und aktuelle Evidenz zu COVID-19: www.covid-evidenz.de
- RKI: COVID-19 (Coronavirus SARS-CoV-2), www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/nCoV.html
Allgemeine Empfehlung
Zu den Inhalationssystemen sprechen sich die Experten in der NVL für allgemeine Empfehlungen aus. So sollten Patienten mit COPD von ihren behandelnden Ärzten oder einer geschulten Fachkraft und gegebenenfalls zusätzlich durch entsprechend qualifizierte Apotheker bei Erstverordnung bzw. Wechsel eines Inhalationssystems in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik eingewiesen werden. Es soll sichergestellt werden, dass die Patientin oder der Patient die korrekte Handhabung demonstriert bekommen und eingeübt hat. Für die Langzeittherapie sollte nach Möglichkeit nur ein Inhalationssystem (nur ein Typ eines Dosieraerosols oder eines Pulverinhalators) verordnet werden. Ein Wechsel des Inhalationssystems sollte bei Fortführung der medikamentösen Therapie vermieden werden, wenn der Patient mit dem bisherigen Inhalationssystem gut zurechtgekommen ist. Regelmäßig sollten die korrekte Handhabung und Inhalationstechnik überprüft werden – insbesondere bei unzureichender Symptomkontrolle.
Ehemalige Raucher können von Biologika als Zusatztherapie profitieren
In früheren Studien konnte bereits gezeigt werden, dass der Interleukin-33(IL-33)-Signalweg bei Asthma eine Rolle spielt. Durch dessen Blockade mit dem IL-33-Antikörper Itepekimab konnte moderates bis schweres Asthma besser kontrolliert und die Lungenfunktion erhöht werden. In einer von Sanofi und Regeneron Pharmaceuticals finanzierten Studie wurde nun untersucht, ob sich diese Ergebnisse auch auf die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) übertragen lassen [8]. Diese randomisierte, doppelblinde Phase-IIa-Studie umfasste 343 COPD-Patienten, die aktuell oder früher rauchten. Ihnen applizierte man zusätzlich zu Ihrer inhalativen Standardtherapie alle zwei Wochen entweder 300 mg Itepekimab oder ein Placebo subkutan. Insgesamt erfolgten die Injektionen für 24 bis 52 Wochen. Als primären Endpunkt definierte man die Jahresrate von moderaten bis schweren akuten Exazerbationen der COPD unter der Behandlung. Und als zweiten Endpunkt betrachtete man die Einsekundenkapazität (FEV1, forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde) nach 16 bis 24 Wochen. Eine Verbesserung dieser Endpunkte wurde nicht für die gesamte Studienpopulation erreicht. Durch eine Subgruppenanalyse zeigte sich aber, dass die früheren Raucher durchaus profitieren können. Sie hatten im Vergleich zu Placebo eine signifikant reduzierte Exazerbationsrate (relatives Risiko [RR] = 0,58, 95%-Konfidenzintervall [KI] = 0,39 bis 0,85, Wahrscheinlichkeitswert [p] = 0,0061) und eine verbesserte Einsekundenkapazität. Bei den aktuellen Rauchern war die Therapie mit Itepekimab dem Placebo nicht überlegen. Phase-III-Studien sollen die Ergebnisse für ehemalige Raucher bestätigen und weitere Erkenntnisse liefern.
Kooperation mit Apotheker
Die Nationale Versorgungsleitlinie zu COPD spricht sich explizit für das Einbinden der Apothekerinnen und Apotheker aus: Die Ärzte sollen gemeinsam mit den Patienten über das Inhalationssystem entscheiden. Um sicherzugehen, dass die Patientin oder der Patient das indizierte System erhält, werden die Verordner aufgefordert, bei „aut-idem“ ein Kreuz zu setzen. Wurde das „Aut-idem“-Kreuz nicht gesetzt und sieht der Rabattvertrag einen Wechsel des Inhalationssystems vor, sollten Apothekerinnen und Apotheker pharmazeutische Bedenken im Sinne des Rahmenvertrages erwägen. Bei einem nicht ärztlich intendierten Wechsel des Inhalationssystems (Rabattverträge) soll der Apotheker die Patienten in die korrekte Arzneimittelanwendung und Inhalationstechnik einweisen. Apotheker sollen bei der Abgabe von Medikamenten auf arzneimittelbezogene Probleme achten und Patienten bei Verdacht an den behandelnden Arzt verweisen. |
Literatur
[1] Nationale VersorgungsLeitlinie COPD. Teilpublikation der Langfassung, 2. Auflage, Version 1. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), DOI: 10.6101/AZQ/000477, www.leitlinien.de/copd
[2] Quanjer PH, Brazzale DJ, Boros PW et al. Implications of adopting the Global Lungs Initiative 2012 all-age reference equations for spirometry. Eur Respir J 2013;42(4):1046–1054, DOI: 10.1183/09031936.00195512, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23520323
[3] Hering T, Andres J. Das Patienten-Questionnaire „Monitoring of Exacerbation Probability (MEP)“. Pneumologie 2016;70(2):98–102, DOI: 10.1055/s-0041-110312, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26894391.
[4] Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung. S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) et al., AWMF-Registernummer 076-006, Version 2021-0. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-006.html
[5] Tabakentwöhnung bei COPD. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Wissenschaftlicher Aktionskreis Tabakentwöhnung (WAT), Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) et al., AWMF-Registernummer 020-005, Version 2014-03, Stand 2013, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-005.html
[6] Ständige Impfkommission am Robert Koch Institut (STIKO). Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut – 2019/2020. Epidemiol Bull RKI 2019;(34):313–364,DOI: 10.25646/6233.6. abrufbar unter www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html. (cited: 2021-10-17)
[7] Pletz MW, Ewig S, Heppner HJ et al. Stellungnahme zur Empfehlung der Pneumokokken-Impfung für Erwachsene Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG). Pneumologie 2015;69(11):633–637, DOI: 10.1055/s-0034-1393413, www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- med/26523835
[8] Rabe KF, Celli BR, Wechsler ME et al. Safety and efficacy of itepekimab in patients with moderate-to-severe COPD: a genetic association study and randomised, double-blind, phase 2a trial. The Lancet Respiratory Medicine 2021;9(11):1288-1298
Autorin
Ina Richling, PharmD, Apothekerin in der Zentralapotheke der Katholischen Kliniken im Märkischen Kreis, Iserlohn; Leitung des Projekts „Renal Pharmacist“ zur Etablierung eines klinischen Pharmazeuten für die Betreuung niereninsuffizienter Patienten auf Station; Mitglied im Weiterbildungsausschuss der Apothekerkammer Westfalen-Lippe; Tutorin und Mitinitiatorin des Projektes „ATHINA – Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken“; Mitglied der Kommission Arzneimitteltherapie-Management (AMTM) und Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM); Herausgeberin des Buches „Medikationsanalyse: Grundlagen und Fallbeispiele“
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