Beratung aus der Distanz

Vor ziemlich genau einem Jahr und zwei Wochen kam die Corona-Pandemie in Deutschland an. Am 27. Januar 2020 kam der erste positive Infektionsfall, ein 33-jähriger Mitarbeiter der Firma Webasto, ins Münchner Tropeninstitut. Die Welt hat sich seitdem für uns alle verändert – sowohl beruflich als auch privat. Viele verbringen ihre Arbeitstage überwiegend im Homeoffice. Durch die Lockdown-Phasen wird man gezwungen, sich vor allem von zu Hause aus zu versorgen und zu organisieren. Das betrifft zum Teil lebenswichtige Konsumgüter und zunehmend auch die Frage, wie über die Distanz mit Ärzten und Apothekern in Kontakt getreten werden kann.

Die Telemedizin in der „Schmuddelecke“

Insbesondere die Angehörigen von Heilberufen hatten lange Zeit Vorbehalte gegen die Fernbehandlung und Fernberatung. Mit Ausnahme von Brandenburg ist in 15 Bundesländern unter bestimmten Voraussetzungen die ausschließ­liche telemedizinische Konsultation schon vor Corona erlaubt gewesen. Und selbst in Brandenburg ist die Fernbehandlung keineswegs verboten. Allerdings wird dort die ärztliche Musterberufsordnung dahingehend ausgelegt, dass Tele­medizin nur in Kombination mit einem unmittelbaren Arzt-Patient-Kontakt der ärztlichen Sorgfaltspflicht entspricht. Abseits von teilweise durchaus nachvollziehbaren Bedenken hinsichtlich der eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten über die Ferne haftete der Telemedizin sehr lange das Klischee an, überwiegend bis ausschließlich für schambehaftete Themen wie erektile Dysfunktion oder Haarausfall genutzt zu werden. Außerdem wurde mit Sorge betrachtet, dass die aus einer Fernbehandlung resultierenden Verordnungen vor allem bei ausländischen Arzneimittelversendern eingelöst werden. Im schlimmsten Fall könnte ein Konsument an einen kriminellen Anbieter geraten, der sowohl die diagnostische als auch die pharmazeutische Tätigkeit übernimmt, wodurch mitunter Risiken für Leib und Leben entstehen. Keine Frage – die Telemedizin befand sich lange Zeit in einer Art „Schmuddelecke“. Zugleich wurde jedoch ausgeblendet, dass Menschen, die telemedizinische Angebote nutzen, offensichtlich größten Wert auf Anonymität und Diskretion legen. Deswegen war das Stecken eines gesetzlichen Rahmens, innerhalb dessen in Deutschland approbierte und zugelassene Leistungserbringer telemedizinische Dienstleistungen erbringen, aus Gründen des Patientenschutzes längst überfällig und sehr zu begrüßen.

Abstand halten – auch und gerade bei lebensnotwendigen Vorgängen

Dann kam die Pandemie. Um die Versorgung der Bevölkerung nicht zu gefährden, geht es seitdem auch darum, wie Menschen, die in Heil- und Pflegeberufen arbeiten, vor einer Ansteckung effizient geschützt werden können, ohne die Versorgungsqualität einzuschränken. Telemedizinische und telepharmazeutische Angebote sind hierbei ein wichtiges Mittel.

Mit der „Krankschreibung ohne Arztbesuch“ gab es schnell und unkompliziert einen ersten Anwendungsfall, der seit März 2020 nicht mehr wegzudenken ist. Denn war nicht spätestens seitdem jeder Patient froh, wenn er sich nicht (wie früher) neben jemanden mit triefender Nase im überfüllten Wartezimmer des Allgemeinarztes setzen musste?

Aber die Telemedizin könnte die Versorgung künftig auch in vielen weiteren Bereichen fördern. So denke man beispielsweise nur an chronisch Kranke, die ein Folgerezept benötigen. Für sie war schon immer der Weg zum Arzt – nur, um ein Stück Papier zu holen – die größte Hürde und letztlich sogar schlecht für die Adhärenz. Seit dem Ausbruch der Pandemie werden vermehrt Anbieter wie Kry, TeleClinic oder Zava sogar von manchen Krankenkassen aktiv beworben, um sie aus der Nische in den Mainstream zu holen. Auch bei E-Rezept-Pilotprojekten, wie GERDA in Baden-Württemberg, wurde das elektronische Rezept zu Beginn ausschließlich telemedizinisch angefordert und ausgestellt. Seitdem landen übrigens auch messbar mehr telemedizinisch ausgestellte Rezepte in den Apotheken vor Ort. Ist Telemedizin also gekommen, um zu bleiben? Laut Schätzungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nutzten im April 2020 bereits rund 25.000 Arztpraxen die Videosprechstunde. Das entspricht etwa einem Viertel aller Praxen. Noch bis Ende Februar 2020 hätten laut KBV lediglich 1.700 Praxen Videosprechstunden angeboten. Somit gibt es hier einen Anstieg von rund 1.370 Prozent innerhalb von wenigen Wochen. Es ist schwer vorstellbar, dass dieses Angebot wieder komplett verschwinden wird. Bis April 2020 durften Ärzte und Psychotherapeuten übrigens maximal zwanzig Prozent ihrer Behandlungen als Videosprechstunde abrechnen – diese Deckelung ist seitdem zeitweise entfallen.

Auch Apothekerinnen und Apotheker sowie deren Kunden müssen sich dem Coronavirus bekanntlich nicht schutzlos aussetzen. Zu einem Hygienekonzept in der Apotheke gehören diverse bauliche, organisatorische und technische Maßnahmen. Baulich sei an die Plexiglasscheiben am HV erinnert, organisatorisch an rotierende Teams. Diese Maßnahmen sollen letztlich das Infektionsrisiko vor Ort reduzieren. Mithilfe von technischen Maßnahmen könnte darüber hinaus die Kundenfrequenz reduziert werden, ohne dass dies zulasten des Unternehmens Apotheke gehen muss.

Technische Maßnahmen gegen Corona

Das einfachste Beispiel hierfür sind Vorbestell-Lösungen, auch als Click & Collect (Abholung in der Apotheke) bzw. Click & Delivery (Lieferung durch den Botendienst der Apotheke) bekannt. In einigen Fällen haben sich die Bestel­lungen, die während Corona über Apps und Webshops in Apotheken vor Ort landeten, vervielfacht. Weil der Botendienst dauerhaft vergütet werden soll und dadurch der Publikumsverkehr in der Offizin reduziert werden kann, wird Click & Delivery auch in Zukunft ein Bestandteil der Regelversorgung.

Dabei fällt natürlich auch immer wieder Beratungsbedarf an, dem man zuvor in der Offizin bestens hätte begegnen können. Was liegt hier näher, als den Kunden eine Videosprechstunde anzubieten, in denen diese ihre Apothekerin oder ihren Apotheker alles rund ums Arzneimittel fragen können? Die Beratung und Betreuung von Patienten über die Ferne sind dabei kein Problem. Mit der Kamera sieht man die Mimik des Patienten und merkt schnell, wie aufmerksam er gerade ist. Gemäß § 17 Abs. 2 Satz 2 der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) darf die für den Botendienst erforderliche Beratung seit 2019 ausdrücklich auch per Telekommunikation erfolgen. Der rechtliche Rahmen steht also. Bevor man sich aber ins Zeug legt und tele­pharmazeutische Videosprechstunden per WhatsApp-Chats anbietet, sollten einige Rahmenbedingungen unbedingt berücksichtigt werden (s. Kasten).

Aber all diese Rahmenbedingungen lassen sich umsetzen. Es gibt auch in Deutschland inzwischen Anbieter von telepharmazeutischen Lösungen, welche die rechtlichen und technischen Voraussetzungen erfüllen. Mit Apomondo gibt es darüber hinaus mindestens einen Anbieter, der zusätzlich noch eine Weiterbildung zum IHK-zertifizierten Tele-Apotheker oder zur Tele-PTA anbietet. Der erste Kurs hat hier schon seinen Abschluss erhalten. Zu den vermittelten Themen gehören neben technischen Themen und Datenschutz auch pharmazeutische Inhalte: leitliniengerechte, digitale Beratung zum Rezept, Medikationsanalyse und diverse Beratungsfälle. Nur wenn sich Apotheken, die Telepharmazie anbieten, vor der Kamera genauso wohl fühlen wie am HV, können sie ihre Empathie und ihre pharmazeutische Kompetenz online so gut einsetzen wie offline. Und nur dann ist der Nutzen für den Kunden auch vergleichbar hoch.

Während Corona liegt der Nutzen von Telepharmazie für die Apothekeninhaber darin, den Kunden ein Angebot zu schaffen, damit sie pharmazeutische Dienste in Anspruch nehmen können, ohne sich einem Infektionsrisiko auszusetzen oder gar bei bestehender Covid-19-Erkrankung zu Hause bleiben zu können. Telepharmazie ist in der Lage, die Kundenfrequenz in der Offizin zu reduzieren und gleichzeitig die Kunden, zum Beispiel über den Botendienst, weiter versorgen zu können. Es gibt jedoch noch einen weiteren Grund, wieso Apotheken schon jetzt verstärkt auf Telepharmazie setzen sollten und am besten dafür auch noch kräftig die Werbetrommel rühren sollten. Das E-Rezept steht nämlich vor der Tür. Mit jedem digitalen Anwendungsfall, den die Kunden schon heute mit ihrer Stammapotheke vor Ort gedanklich verbinden, wird eine Konditionierung geschaffen, die dann hoffentlich auch bei künftigen Anwendungsfällen greift. Konkret: Wenn ich als Patient heute eine Frage zu meinem OTC-Präparat per Telepharmazie an meinen Apotheker stellen kann, dann werde ich das auch morgen bei Fragen zu meinem E-Rezept tun. Genau wie die Pilotprojekte zum E-Rezept und die Werbung hierfür kann auch die Telepharmazie schon jetzt für Gewohnheit beim Patienten sorgen. Und es ist durchaus vorstellbar, dass auch bei den derzeit entstehenden Gesundheitsplattformen die Telepharmazie künftig mehr als nur eine kleine Rolle spielen wird.

Wie steht es um die Honorierung?

Die telepharmazeutische Beratung an sich wird derzeit nicht vergütet. Das muss jedoch nicht auf Dauer so bleiben. Immerhin sind im Rahmen des am 15. Dezember 2020 in Kraft getretenen Gesetzes zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken (VOASG) auch pharmazeutische Dienstleistungen erstmals in die Regelvergütung aufgenommen worden. Demnach haben Versicherte künftig Anspruch auf bis 30. Juni 2021 noch genauer zwischen DAV und GKV-Spitzenverband zu definierende Leistungen rund um die Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit der Arzneimitteltherapie. Interessant ist hierbei vor allem Satz 3 in § 129 Absatz 5 des Sozialgesetzbuches (SGB) Fünftes Buch (V). Er lautet: „Diese pharmazeutischen Dienstleistungen können auch Maßnahmen der Apotheken zur Vermeidung von Krankheiten und deren Verschlimmerung sein und sollen insbesondere die pharmazeutische Betreuung von Patientinnen und Patienten in Gebieten mit geringer Apothekendichte berücksichtigen.“

Wenn es also in bestimmten Gebieten wenige Apotheken gibt, so ist eine Betreuung in der Offizin nicht immer möglich. Auch wenn es im Gesetzestext nicht explizit erwähnt ist, so kann man durch Auslegung des Gesetzeszweckes durchaus rückschließen, dass genau hiermit auch die Brücke zur Vergütung der telepharmazeutischen Betreuung gebaut wurde.

Es gibt eine Vielzahl von Themengebieten, die sich für Telepharmazie eignen und die eine Aufnahme in den Leistungskatalog durchaus verdienen würden. Unter anderem könnten die folgenden pharmazeutischen Dienstleistungen die Versorgung auch per Telemedizin nachhaltig verbessern:

• AMTS: Durch Prüfung der abgegebenen Arzneimittel in der Kundendatei der Warenwirtschaft und proaktive Videoanrufe bei den Patienten können die Risiken für definierte Patientenkohorten, v. a. bei multimorbiden Patienten, verringert werden.
• Beratung rund ums Rezept, insbesondere beim E-Rezept
• Medikationsanalyse, v. a. sog. „Brown-Bag-Analysen“ inklusive Wechselwirkungschecks
• Unterstützung bei besonderen Therapieformen, die besondere pharmazeutische Begleitung erfordern, wie Inhalatoren, Injektionen, Inkontinenz u. ä.
• Förderung der Therapietreue bei Dauertherapien durch proaktive Erinnerung an Folgeverordnungen
• Auf bestimmte Kundengruppen gesondert zugeschnittene Angebote im Bereich der Selbstmedikation, Nahrungsergänzungsmittel etc.

Die Grundlage der pharmazeutischen Dienstleistungen sollte dem standardisierten und strukturierten Vorgehen in der Apotheke entsprechen. Dazu gehören das persönliche Gespräch des pharmazeutischen Personals mit dem Patienten, die systematische Erfassung und Analyse aller Arzneimittel des jeweiligen Patienten sowie Elemente der Medikationsanalyse bzw. des Medikationsmanagements. Am besten lassen sich solche Dienstleistungen natürlich im persönlichen Gespräch erbringen, entweder in der Offizin oder in einem Beratungszimmer der Apotheke. Aber niemand wird nach Corona ernsthaft behaupten können, dass diese Dienstleistungen ausschließlich persönlich stattfinden müssen. Bei den Ärzten ist die Telemedizin bereits das neue Normal geworden. Laut einer repräsentativen, bundesweiten Befragung der Stiftung Gesundheit in Zusammenarbeit mit dem health innovation hub des Bundesgesundheitsministeriums boten im Jahr 2017 gerade einmal 1,8 Prozent der befragten Ärzte Telemedizin an; bereits im Mai 2020 lag diese Quote bei über 50 Prozent, und über 10 Prozent der Befragten wollten Telemedizin kurzfristig anbieten. Ein nachhaltiger Effekt wird erwartet. Das Pendant für die Apotheken – die Telepharmazie - wird im Fahrwasser des E-Rezepts und spätestens mit der Einführung einer Honorierung von (tele-)pharmazeutischen Dienstleistungen zum festen Bestandteil des Leistungsangebots werden.

Sehen Sie es daher bitte keineswegs als aufwendige und brotlose Trockenübung, wenn Sie heute schon Ihren Kunden eine telepharmazeutische Beratung anbieten. Insbesondere neue Medien zur Kommunikation wie Videokonferenzen bieten nicht beim ersten Versuch ein perfektes Ergebnis. Erinnern Sie sich doch einfach an Ihre ersten Videokonferenzen zu Beginn des ersten Lockdowns 2020: Es gab immer wieder technische Probleme, mal war die Kamera nicht eingeschaltet, ein anderes Mal das Mikro noch standardmäßig auf stumm geschaltet. Es hat eine Weile gedauert, bis sich das alles eingeschwungen hat.

Abgerechnet werden könnten telepharmazeutische Dienstleistungen mit den gesetzlichen Krankenkassen beispielsweise über Sonder-PZNs. Werden diese zukünftig auch noch über die Telematikinfrastruktur elektronisch übermittelt, ist der Aufwand nahezu null. Dies setzt standardisierte Beratungsprozesse voraus; auch an die Dokumentation, beispielsweise in der elektronischen Patientenakte (ePA), ist hierbei zu denken. Betrachtet man rückblickend die fortschreitende Digitalisierung des Gesundheitswesen, die zwar langsam aber stetig voranschreitet, so stellt sich nicht die Frage, ob auch die Telepharmazie Teil der Regelversorgung wird, sondern lediglich wann.

Umso besser also, wenn sich Apotheker hiermit intensiv auseinandergesetzt haben und geübt sind, sobald der erste Kunde ihren telepharmazeutischen Beratungsraum betritt. |