Quo vadis Großhandel?

Der Arzneimittelmarkt ist bekanntlich ein ganz besonderer, denn der Arzneimittelverkehr ist durch nationale und europäische Gesetze streng reglementiert. Das bestimmt nicht nur die Arbeitsweisen von Praxen, Kliniken und Apotheken, sondern auch die der pharmazeutischen Großhandlungen. Darüber hinaus werden auch die Preise und damit die Wirtschaftlichkeit der Unternehmen durch gesetzgeberische Entscheidungen bestimmt.

Die pharmazeutischen Großhändler stehen seit vielen Jahren vor besonderen Herausforderungen. Weil die Großhandelsmarge für verschreibungspflichtige Arzneimittel lange nicht angepasst wurde, leidet die Branche unter niedrigen Umsatzrenditen.

Im Gegensatz zu den Großhandlungen anderer Branchen bleibt dem pharmazeutischen Großhandel eigentlich nur die Rolle des Branchenspezialisten. Es mag angehen, dass Teilideen aus anderen Branchen auch vom Pharmagroß­handel realisiert werden können, final bleibt ihm vor dem Hintergrund der Regularien, der zu distribuierenden Arzneimittel und der eindeutig definierten Abnehmerstruktur der Apotheken nur die Option, sich als Branchenspezialist über eine optimale Ausgestaltung der Großhandelsleistungen zu profilieren.

Von besonderer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang eine exzellente Logistikleistung sowie das Angebot eines Vollsortiments, wie es auch in Würdigung des Kontrahierungszwangs der Apotheken im Pharmagroßhandel anzutreffen ist. Aus wirtschaftlichen Erwägungen ist es für die Apotheken mittlerweile überlebenswichtig, auf einen Großhandel zurückzugreifen, der alle benötigten Artikel führt und hohe Fachkompetenz sowie intensive Betreuung gewährleistet. Entsprechende Anreize resultieren aus der Konzentration auf das Kerngeschäft, dem Trend zum Abbau von Lagerflächen und Vorratshaltung bei hoher Variantenanzahl, dem Personalmangel und der Reduktion des Lieferantenportfolios.

Oligopolistischer Markt

So positiv diese Geschäftsbeziehungen zwischen Groß­handel und Apotheken anmuten, zeigt dies aber auch, wie wenige Optionen die pharmazeutischen Großhändler untereinander haben, sich gegeneinander zu profilieren. Die logische Konsequenz daraus sind über die Jahre gewachsene oligopolistische Marktstrukturen. Dabei verkennen flüch­tige Beobachter aber, dass sich zwar die absolute Anzahl der pharmazeutischen Großhandelsunternehmen über die Jahre und Jahrzehnte dramatisch verringert hat, die Anzahl der Auslieferungsstellen (Großhandelsniederlassungen) aber nahezu identisch geblieben ist. Letztere sind notwendig, um die hohen gesetzlichen Anforderungen hinsichtlich der Liefergenauigkeit und Lieferschnelligkeit sowie Liefer­taktung gerecht zu werden. Konsolidierungen von Niederlassungen wären nur noch an jenen Standorten denkbar, wo verschiedene Großhändler jeweils eine Niederlassung parallel unterhalten. Aber auch dann darf nicht angenommen werden, dass die Zahl stark einzudämmen wäre, da die (Personal- und Lager-)Kapazitäten der Niederlassungen auf ein gewisses Maß an Kunden ausgerichtet ist und sich sinngemäß aus mehreren mittelgroßen Niederlassungen nicht automatisch eine sehr große Verteilstation stricken lässt. Die im April 2021 veröffentlichten Pläne der Großhändler Alliance Healthcare und Gehe, im Zuge ihres Zusammenschlusses neun Niederlassungen zu schließen, zeigen die begrenzten Möglichkeiten auf. Mit der Umsetzung dieser Pläne dürfte das Rationalisierungspotenzial dieses Systems ausgeschöpft sein.

Aus diesen Ausgangsüberlegungen resultiert das Markt­dilemma des Pharmagroßhandels. Die in der Vergangenheit existierenden Rationalisierungsgewinne wurden über Zukäufe und Verdichtung von betriebswirtschaftlichen Zentralfunktionen gehoben, die Anreize gegenüber den Kunden (den Apotheken) wurden zwar über diverse neue Dienstleistungen zu setzen versucht, nichts war aber für die Kunden so betörend wie gewährte Rabatte. Aus wettbewerblichen Gründen ging hier der Großhandel an seine Grenzen und bisweilen darüber hinaus, zumal der Gesetzgeber auch oder gerade von ihm zusätzliche Leistungen einforderte, die mit erheblichen Investitionen und dauerhaft höheren Kosten einhergingen.

Als externer Beobachter wäre man an dieser Stelle geneigt anzumerken, dass der pharmazeutische Großhandel zur Aufhebung des angerissenen Marktdilemmas einfach konsequent auf die Vergabe von Rabatten verzichten sollte, um das selbstgewählte Geschäftsmodell betriebswirtschaftlich (wieder) besser rechnen zu können.

Diese Überlegung könnte in Form eines Konditionenkartells realisiert werden. Soll dieser Fall nicht eintreten, wäre dies gleichbedeutend damit, dass alle Großhändler mit der identischen betriebswirtschaftlichen Situation konfrontiert sind und demnach parallel alle dem aufgezeigten Impuls des Rabattverzichts folgen könnten, ohne den Tatbestand einer Absprache zu erfüllen.

Apotheken auf Großhandelsrabatte angewiesen

Allerdings lässt diese Überlegung zwei wichtige Aspekte mit Blick auf die betroffenen Apotheken außen vor: Erstens haben bislang alle Großhändler mit Rabatten gegenüber den Apotheken gearbeitet. Diese mögen sich zwar u. a. in den Bezeichnungen und den Funktionalitäten, die rabattiert werden können, unterscheiden, laufen aber am Ende auf Ähn­liches hinaus und sind nach oben gesetzlich limitiert. Apotheken haben sich daher an die Vergabe dieser Rabatte seitens des Großhandels „gewöhnt“. Entscheidender als dieser ist der zweite Aspekt: Apotheken sind aufgrund ihrer eigenen betriebswirtschaftlichen Situation vielfach auf die Rabatte des Großhandels angewiesen. Denn wie beim Großhandel hat der Staat auch bei den Apotheken seit spätestens 2004 mit der großen Gesundheitsreform eine Honorierungsbremse angesetzt und sich von Anpassungen der Honorierung beispielsweise in Anlehnung an den Verbraucherpreisindex oder die Inflationsrate komplett entkoppelt. Die Vergütung für Apotheken basiert von der Grundkonstruktion her auf der Systemumstellung aus dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) im Jahre 2004, deren Berechnung aber nachweislich auf Daten aus dem Jahr 2002 fußt. Eine Anpassung der Honorierung wurde für die Apotheke in der Zwischenzeit genau einmal vorgenommen: von 8,10 Euro auf 8,35 Euro Grundvergütung auf ein abgegebenes Arznei­mittel. Dazu wurde in der Zwischenzeit der Nacht- und Notdienst neu geregelt, sodass beispielsweise 2021 0,21 Euro Nacht- und Notdienstzuschlag auf diesen Wert aufgeschlagen werden konnten.

Gleichzeitig hat sich durch die Etablierung der sogenannten Rabattverträge die Ertragssituation nochmals verschlechtert und das unternehmerische Risiko dadurch signifikant erhöht. Unterlässt die Apotheke den Austausch eines rabattebegünstigten Arzneimittels – aus welchen Gründen auch immer –, verweigert die Krankenkasse nicht selten die Vergütung komplett und retaxiert (kürzt) – oftmals auch mit deutlichem Zeitverzug – die gestellte Rechnung auf Null. Der Schaden, der in Apotheken durch nicht nachvollzieh­bare und ungerechtfertigte Retaxationen entsteht, kann nicht eindeutig beziffert werden. Er schmälert aber bei vielen Apotheken die Liquidität und bei allen die ausweisbare Rentabilität. Mehr als 60 Prozent der apotheken- und verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittelpackungen waren im Jahr 2018 rabattbegünstigt. Die gesetzlichen Krankenkassen erhielten aus diesen Verträgen 2018 rund 4,5 Mrd. Euro (und wurden zusätzlich durch die von den betroffenen Versicherten zu zahlenden Zuzahlungen entlastet). An den immensen Einsparungen haben auch die zeitweisen Abgabe-Lockerungen aufgrund der Corona-Pandemie nichts geändert: Durch die Rabattver­träge sparten die Kassen im Jahr 2020 4,97 Mrd. Euro ein – eine neue Rekordsumme. 2018 resultierte aus den 415 Mio. abgegebenen rabattbegünstigten Verpackungen ein Rohertrag von rund 2,9 Mrd. Euro für alle Apotheken, auf den Großhandel entfielen in Summe nicht ganz 800 Mio. Euro.* Rohertrag bedeutet aber, dass davon alle außer den für die Warenbeschaffung noch anfallenden Kosten zu entrichten sind. Dazu gehören (auch tariflich bedingte) er­höhte Personalkosten sowie teilweise erheblich gestiegene Energiekosten usw. Durch das Vehikel Rabattvertrag verdienen somit die gesetzlichen Krankenkassen mithilfe der Apotheken und des Großhandels Geld, bei den Apotheken und Großhändlern selbst bleibt aber neuerlich nur wenig übrig, so aus diesem Geschäftsmodell überhaupt ein Überschuss erwirtschaftet werden kann.

Der Staat hat also zum einen den pharmazeutischen Großhandel hinsichtlich seiner Honorierung mehrfach beschnitten und vergütet zum anderen die Apotheken nicht einmal parallel zur Entwicklung der Inflationsrate. Dies stellt den Großhandel vor ein schweres Dilemma: Gewährt er den Apotheken weiter Rabatte in beschriebener Höhe, weil die Apotheken diese angesichts der gegenwärtigen gesetzlichen Honorierung für eine rentable Betriebsführung benötigen, beschneidet er seine Einnahmemöglichkeit in einem Maße, das ihn selbst in Existenznöte bringt bzw. bringen kann. Kürzt er aber die Rabatte bzw. streicht er diese ganz, beraubt er sich eines Gutteils seiner Geschäftsgrundlage: Zahlreiche Apotheken werden dann nicht mehr überlebensfähig sein und entweder (auf kurz oder lang) den Geschäftsbetrieb einstellen oder in ein filialisiertes Geschäftsmodell integriert werden müssen. Beides verringert signifikant die Zahl der Kunden für den Großhandel.

Welche Wege aus dem Dilemma führen könnten

Demnach kann der Großhandel nur dann auf die Rabattierung gegenüber den Apotheken verzichten, wenn diese eine Anpassung der Vergütung mindestens in der entsprechenden Höhe der bislang gewährten Großhandelsrabatte erfahren und ihnen zudem regelmäßige Anpassungen des Honorars zugesichert würden, die sich an der Inflationsrate oder am Verbraucherpreisindex orientieren. Würde der Staat diesen zwei Empfehlungen folgen, könnte sich der Großhandel in einem zweiten Schritt durch die Kappung der Rabatte gegenüber den Apotheken die Luft verschaffen, die er benötigt, um selbst überleben zu können.

Dazu soll noch angemerkt werden, dass das, was sich ggf. üppig anhört, für die Apotheken als Nullsummenspiel anzusehen wäre, den Wettbewerb unter den Großhändlern aber deutlich befrieden würde, weil Teile des Konditionenwett­bewerbs entfielen und für den Pharmazeutischen Großhandel in Konsequenz eine Entspannung der mittlerweile als extrem zu bezeichnenden oligopolistischen Situation nach sich zöge.

Durch die zunehmende Oligopolisierung der Anbieter im Bereich der vollversorgenden Pharmazeutischen Großhändler und durch die Distribution von Arzneimitteln als Güter der besonderen Art kommt der ansonsten im Rahmen einer sozialen Marktwirtschaft agierende bundesdeutsche Staat zu der Erkenntnis, dass massivere Eingriffe notwendig sind, will man das gewünschte Ergebnis einer nicht vom freien Spiel zwischen Angebot und Nachfrage abhängenden Volksgesundheit erreichen. Diese gelenkte Marktwirtschaft führte zwangsläufig dazu, dass sich der Trend der Oligopolisierung tendenziell fortsetzte bzw. fortsetzen musste.

Hier sind aber zwischenzeitlich Ausmaße erreicht, die von keiner weiteren Marktkonzentration mehr ausgehen können. Die damit einhergehenden vermuteten Vorteile der Fixkostendegression auf der einen Seite und von Rabattvorteilen gegenüber Herstellern aufgrund des dadurch erzielbaren hohen Marktanteils auf der anderen Seite dürften ausgereizt sein. Da es sich bei den distribuierten Produkten um Produkte zur Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit von im Staat lebenden Menschen handelt, haben selbst große Unternehmen dennoch nur noch kleinste Spielräume bei der Ausgestaltung ihrer Angebotspolitik.

Um weiterhin die flächendeckende, sichere und qualitativ hochwertige Arzneimittelversorgung sicherzustellen, müssen entsprechende wirtschaftliche Rahmenbedingungen für den pharmazeutischen Großhandel geschaffen werden. Eine Reduzierung oder Abschaffung der seitens des pharmazeu­tischen Großhandels den Apotheken gewährten Rabatte ist nur dann geboten, wenn die Apothekenhonorierung regelmäßig angepasst würde, sodass das Streichen der Groß­handelsrabatte nicht zu einer ökonomisch bedrohlichen Situation bei den Apotheken führen würde.

Alternativ müsste, um den kontinuierlichen Kostensteigerungen ein entsprechendes Äquivalent in der Vergütung gegenüberzustellen, die Einführung eines Preismoratoriums beim Großhandel angestrengt werden. Dabei könnte die bestehende Struktur soz. „eingefroren“ und die Vergütung jährlich oder zweijährlich (inflationsabhängig) angepasst werden, bspw. durch eine Lohnsteigerung um x Prozent. Dem Staat muss gewahr sein, dass sich ansonsten das nunmehr vorhandene Oligopol in Richtung Monopol verschieben könnte, was vor dem Hintergrund der aufgezeigten Strukturen nicht zielführend wäre. Die bewährten Strukturen von Pharmagroßhandel und Apotheken haben gerade im Rahmen der Corona-Pandemie die Leistungsfähigkeit aufgezeigt. Es wäre töricht, wenn der Staat einerseits für die Distribution von Arzneimitteln definiert, dass sie nicht dem Spiel der freien Marktkräfte unterliegen dürfen, den daraufhin etablierten Strukturen aber nicht den ökonomischen Nährboden gibt, um dies adäquat umzusetzen. Dann würde aus einem Marktdilemma ein Staatsdilemma! |