AMTS im Mittelpunkt

Seit der Contergan-Katastrophe sind mögliche Nebenwirkungen von Arzneimitteln stärker in das öffentliche Bewusstsein gerückt und ihr Einsatz in Schwangerschaft und Stillzeit wird kritisch hinterfragt. Dennoch sind medikamentöse Interventionen in der Reproduktionsphase kaum zu vermeiden, zumal Schwangere und Stillende älter werden und damit auch die Wahrscheinlichkeit chronischer Erkrankungen zunimmt. Was bei der Arzneimitteltherapie dieser vulnerablen Gruppe zu beachten ist, erläuterte Dr. Wolfgang E. Paulus von der Beratungsstelle für Reproduktionstoxikologie, Ulm. Um die Auswirkungen einer mütterlichen Medikamenteneinnahme auf das Kind einschätzen zu können, ist neben der Art des Arzneimittels auch der Zeitpunkt der Einnahme entscheidend. Für die ersten zwei Wochen nach der Empfängnis gilt die „Alles-oder-nichts-Hypothese“: entweder kommt es zu einer weiteren Entwicklung der Eizelle oder sie stirbt ab. Die größte Gefahr einer embryotoxischen Wirkung besteht im ersten Schwangerschaftsdrittel zum Zeitpunkt der Organogenese. Für einige Wirkstoffe ist eine teratogene Wirkung sicher nachgewiesen. Darunter fallen Valproat (bei Dosen über 1000 mg kommt es zu einer signifikanten Zunahme von Fehlbildungen), Retinoide (aber nicht bei topischer Anwendung) und Methotrexat (MTX). ACE-Hemmer und Sartane sind im zweiten und dritten Trimenon kontraindiziert, da sie kindliche Nierenschäden mit zahlreichen Folgen hervorrufen können. Für die meisten Indikationen sind indes sichere Wirkstoffe bekannt. Paulus führte einige Beispiele auf:

• Schmerz: Paracetamol bis zu 2 g/Tag; Ibuprofen nur im ersten und zweiten Trimenon; ein kurzfristiger Einsatz von Opioidanalgetika (Tramadol, Pethidin) ist möglich.
• Übelkeit: Ingwer, Pyridoxin, ältere Antihistaminika
• Sodbrennen: Aluminium-haltige Antacida, bei therapieresistenten Beschwerden Omeprazol oder Pantoprazol
• Obstipation: ballaststoffreiche Ernährung, Bewegung, Quell- und Füllstoffe, osmotische Laxanzien (z. B. Macrogol)
• Erkältungskrankheiten: Paracetamol, abschwellende Nasentropfen, orale Desinfizientien, Schleimlöser (Ambroxol), Antitussiva (Dextro­methorphan)
• allergische Rhinitis: Cromoglicinsäure (Mittel der ersten Wahl), topische Corticoide
• Schlafstörungen: Hopfenzapfen; für Johanniskraut liegen kaum Daten vor; Baldrianwurzel ist möglicherweise mutagen; ältere Antihistaminika wie Diphenhydramin oder Doxylamin können eingesetzt werden
• Homöopathika: angesichts der hohen Verdünnungen sind keine teratogenen Wirkungen zu befürchten; keine Einschränkungen in Schwangerschaft und Stillzeit

Paulus zufolge sind die am häufigsten eingesetzten Arzneimittel während der Stillphase für den Säugling relativ sicher. Die über die Milch aufgenommene Dosis ist meist viel kleiner als die bekannten sicheren Dosen desselben Wirkstoffs bei direkter Gabe an Neugeborene und Säuglinge. Größere Moleküle wie Insulin oder Heparin gehen nicht in die Muttermilch über, sind somit unbedenklich. Zu beachten ist auch die Halbwertszeit eines Arzneistoffs, ist diese sehr kurz, kann ein Zeitfenster zwischen Stillen und der Einnahme eingehalten werden. Ebenfalls eine Rolle spielt die mütterliche Genetik, die die Metabolisierung eines Arzneistoffs (z. B. Codein) beeinflussen kann. Liegen behandlungsbedürftige Depressionen vor, ist Sertralin das Mittel der Wahl, da es nur in minimalen Mengen in die Muttermilch übergeht. Für die Selbstmedikation stehen zahlreiche Wirkstoffe zur Verfügung: gegen Schmerzen Paracetamol oder Ibuprofen, gegen Husten Noscapin oder Ambroxol.

Arzneiformen richtig anwenden

Die nicht sachgerechte Anwendung einer Arzneiform gehört zu den häufigsten Medikationsfehlern, da die Anwendungstechnik von rund 30% aller Arzneimittel erklärungsbedürftig ist. Wie Dr. Philipp Kircher, Peißenberg, praxisnah und anschaulich darstellte, ist die Schulung nur in direktem Kontakt mit dem Patienten sinnvoll, Videos sind hierzu nicht geeignet. Neben den bekannten Schwierigkeiten beim Umgang mit Inhalatoren und Spacern treten auch bei zahlreichen weiteren Arzneiformen Schwierigkeiten oder Unklarheiten auf. Kircher nannte hierzu das Handhaben von Luftblasen in Fertigspritzen. Auf diese Frage­stellung wird in den entsprechenden Fachinformationen selten eingegangen. Luftblasen in einer Glucagon-Spritze oder in Antidiabetika sind zu entfernen, bei vielen anderen Wirkstoffen nicht. Darunter zählen etwa Enoxaparin, monoklonale Antikörper oder Grippeimpfstoffe. Besondere Aufmerksamkeit erlangt die korrekten Handhabung eines Adrenalin-Pens zur notfallmäßigen Eigenbehandlung von Anaphylaxie. Nach Abziehen der Sicherheitskappe wird der Pen mit der Spitze nach unten aus ca. 10 cm Entfernung fest gegen die Außenseite des Oberschenkels gestoßen; hierbei ist auf das Klickgeräusch zu achten. Der Pen (ein Einstechen ist auch durch die Kleidung möglich) wird zehn Sekunden in der Position gehalten, die Injektionsstelle ist anschließend während zehn Sekunden zu massieren. Eine Anwendung ist auch während der Schwangerschaft und Stillzeit möglich. Kircher wies darauf hin, den Patienten nach einer möglichen Einnahme von Betablockern oder ACE-Hemmern zu fragen. In diesem Fall sollten stets zwei Pens mitgeführt werden. Dieser Rat wird generell erteilt, falls es bei einem Pen zu einer Blockade der Adrenalin-Abgabe kommt.

Ein weiteres Problem ist das erste Öffnen eines Arzneimittels. So haben beispielsweise Patienten mit neuromuskulären oder orthopädischen Erkrankungen mitunter nicht die Kraft zum Öffnen einer Schraubflasche. So muss etwa zum Öffnen einer Formeterol-Schraubflasche die Kraft von 220 Newton/cm aufgebracht werden. Des Weiteren kann auch das Eindrücken eines Dorns in Salben erhebliche Kraft kosten. An diese Schwierigkeiten sollte gedacht werden, wenn einem sarkopenen oder muskulär bzw. neurologisch beeinträchtigten Patienten entsprechende Arzneimittel abgegeben werden.

Nutzen und Notwendigkeit einer pharmazeutischen Begleitung und Beratung von Asthma- und COPD-Patienten erläuterte Apothekerin Ina Richling, PharmD, von der Zentralapotheke der Katholischen Kliniken im Märkischen Kreis. Auch hier gilt, dass Illustrationen, Packungsbeilagen und Videos nicht den persönlichen Kontakt und die direkte Schulung ersetzen können. Die Patienten sollten mit ihrem eigenen Device oder einem Demonstrationsgerät geschult und die Vorgänge wiederholt werden. Nur dann kann man sich sicher sein, dass der Patient die Handhabung beherrscht. Findet ein Therapiewechsel statt oder werden andere Inhalatoren eingesetzt, ist eine erneute Schulung erforderlich. Richling erläuterte dies an einem Beispiel: Bei einem Patienten, der mit seiner Asthma-Dauermedikation gut eingestellt war, entgleisten die Lungenwerte. Eine nähere Analyse ergab, dass aufgrund eines Rabattvertrags ein Wechsel des Devices vorgenommen und der Patient nicht damit geschult wurde. Nach einer erneuten Unterweisung normalisierten sich die Lungenwerte wieder.

Jeder Patient, der ein Device einsetzt, sollte geschult werden, was im Rahmen der pharmazeutischen Beratung strukturiert und gegen eine Aufwandsentschädigung erfolgen kann. Die Beratung erstreckt sich nicht nur auf Antiasthmatika, sondern auch auf weitere inhalativ anzuwendende Wirkstoffe wie etwa Levodopa (Inbrija^®). Bei der Schulung und Beratung sollten auch weitere Themen angesprochen werden wie die korrekte Lagerung (geeignet ist ein kühler, trockener Platz) und nicht-medikamentöse Maßnahmen. Darunter fallen die Tabakentwöhnung, Gewichtsreduktion bei Adipositas, Hinweise auf Lungensport, die Vermeidung einer Allergenexposition, Verminderung einer Schadstoffexposition, Selbsthilfetechnik bei Atemnot. Eine Beratung kann nicht abgerechnet werden, wenn die Patienten in einem entsprechenden Management-Disease-Programm eingeschrieben sind.

Der Umgang mit anticholinergen Nebenwirkungen ist in mehrerer Hinsicht problematisch: Zuerst muss die Nebenwirkung erkannt, dann ihre Schwere erfasst und anschließend eine Lösung gefunden werden. Wie dabei vorgegangen werden kann und welche Hilfsmittel zur Verfügung stehen, erläuterte Prof. Dr. Hanna Seidling, Kooperationseinheit Klinische Pharmazie am Universitätsklinikum Heidelberg. Um Arzneistoffe mit anticholinerger Wirkung zu identifizieren, kann man neben den Fachinformationen auf verschiedene Listen zurückgreifen. Diese wurden in unterschiedlichen Ländern erstellt und sind daher auch abhängig vom Verordnungsverhalten und dem Arzneimittelmarkt. Auch die Vielzahl von Bewertungssystemen erschwert eine klare Einteilung. Hinzu kommt, dass mitunter mehrere Wirkstoffe mit anticholinergen Nebenwirkungen eingesetzt werden. Um die anticholinerge Last beurteilen zu können, kann der Drug Burden Index herangezogen werden. Zur Einschätzung der anticholinergen Effekte von Wirkstoffen wird eine Drei-Punkte-Skala verwendet. Die vergebenen Punkte werden anschließend addiert. Je höher die anticholinerge Last, desto größer ist das Risiko für anticholinerge Begleiterscheinungen. Dies ist indes nur eine Annäherung, da die Empfänglichkeit des Patienten stark variieren kann. Hinzu kommen weitere Faktoren wie die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik, die das Ausmaß von Nebenwirkungen beeinflussen können.

Als Hilfsmittel, mit denen Wirkstoffe hinsichtlich ihrer anticholinergen Nebenwirkungen beurteilt und mit denen nach Alternativen gesucht werden können, nannte Seidling unter anderem die Priscus-Liste, die FORTA-­Kriterien, die Leitlinie zur Multimedikation, das Projekt Cofrail (Erhöhung der Patientensicherheit durch gemeinsame Priorisierung) sowie die Heidelberger- und Münchner Liste. In der Apothekenpraxis sollte man bei der Abgabe von Wirkstoffen mit anticholinergen Eigenschaften wachsam sein, vor allem bei der Verordnung von Arzneimitteln, die auf eine Verordnungskaskade hinweisen. Liegen behandlungsbedürftige anticholinerge Nebenwirkungen vor, kann über ein Monitoring, eine Dosisreduktion, ein Austausch der Wirkstoffe oder ein Absetzen nachgedacht werden. Muss ein Medikament abgesetzt werden, sind die Grundsätze des Deprescribing zu berücksichtigen. Hierbei können verschiedene Tools hilfreich sein (www.deprescribing.org oder www.medstopper.com).

Interaktionsmanagement – zwischen Pharmakovigilanz und Überreaktion

Nicht jede potenzielle Interaktion erfordert ein Absetzen oder einen Wechsel der Medikation. Prof. Dr. Thomas Herdegen, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Christian-Albrechts-Universität Kiel/Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, zeigte dies an mehreren Beispielen und wählte dazu die Gefahr eines Serotonin-Syndroms, einer QT-Zeit-Verlängerung und eines triple whammy durch Arzneimittelinteraktionen. Besteht der Verdacht auf eine Kontraindikation, sollte differenziert vorgegangen werden. Folgendes Schema hat sich bewährt:

• Überprüfen der Kontraindikation
• Verständnis der Kontraindikation (nicht jede ist relevant, es gibt auch einen publikatorischen Übereifer)
• Frage nach Risikofaktoren
• Nachricht an den Arzt

Hier ein Beispiel: Es liegen Verordnungen von zwei unterschiedlichen Ärzten über Citalopram (40 mg) zur Therapie einer Depression und über 50 mg Amitriptylin (als Ko-Analgetikum) vor. Wie ist die Gefahr einer QT-Zeit-Verlängerung zu bewerten? Citalopram verursacht eine geringe QT-Zeit-Verlängerung, Amitriptylin mit 50 mg führt zu keiner QT-Zeit-Verlängerung. Amitriptylin könnte durch Clomipramin ersetzt werden, dies hat aber keine ko-analgetische Wirkung. Citalopram kann durch Escitalopram ersetzt werden bei dem eine QT-Zeit-Verlängerung noch weniger relevant ist. Fazit: Die ursprüngliche Verordnung kann abgegeben werden, zu empfehlen sind regelmäßige EKG-Kontrollen.

Zweites Beispiel: Ein Patient erhält L-Dopa und Quetiapin und auf einem zweiten Rezept Domperidon. Domperidon führt zu einer QT-Zeit-Verlängerung und wird hauptsächlich über CYP3A4 metabolisiert. Die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln, die dieses Enzym hemmen, kann zu einem erhöhten Plasmaspiegel von Domperidon führen. Bei Quetiapin handelt es sich um einen CYP3A4-Inhibitor. Für Quetiapin gilt ferner, dass bei einem angeborenen QT-Syndrom und Medikamenten mit QT-Zeit-Verlängerung Vorsicht geboten ist. Fazit: Eine Abgabe von Domperidon ist kontraindiziert. Mögliche Alternativen wie Metoclopramid (MCP) sind ebenfalls kontraindiziert; H₁-Blocker sollten aufgrund einer Sedierung ebenfalls nicht ein­gesetzt werden. Dem Arzt kann die Verordnung eines Setrons vorgeschlagen werden.

Genesen ist nicht gesund – ­Leben mit Post-COVID

Bei Post-COVID handelt es sich um ein neues Krankheitsbild, von dem die Ätiologie und seine therapeutische Beeinflussbarkeit bis heute unklar sind. Der derzeitige Kenntnisstand wurde in einer S1-Leitlinie zusammengefasst, die von Dr. Christian Gogoll, Arzt für innere Medizin, Lungen-MVZ Weißensee Berlin, und Koautor dieser Leitlinie, vorgestellt wurde. Als Post-COVID-Syndrom werden Beschwerden bezeichnet, die länger als zwölf Wochen nach einer Infektion fortbestehen. Betroffen sind ca. 10 bis 15% der Infizierten bei Dominanz der Deltavariante, bei den Omikron-Varianten sind es schätzungsweise 5%. Die Symptomatik ist sehr vielfältig. Häufig wird über Fatigue, postexertionelle Erschöpfung, Atemwegsbeschwerden (insbesondere Kurzatmigkeit und Husten), Herzmuskelentzündungen, Konzentrationsstörungen sowie vegetative Störungen mit orthostatischer Dysfunktion geklagt. Der Krankheitsmechanismus ist bislang ungeklärt, diskutiert werden anhaltende Entzündungsreaktionen, die Entwicklung einer Autoimmunreaktion sowie die Viruspersistenz. Die medikamentöse Therapie beruht vornehmlich auf Empirie, da die zugrunde liegenden Pathomechanismen nicht ausreichend bekannt sind und Studien fehlen. Eingesetzt werden unter anderem Statine und Minocyclin aufgrund ihrer antiinflammatorischen Eigenschaften, H₁/H₂-Blocker, Montelukast und BC007 (kaum Daten hierfür). Nicht-medikamentöse Maßnahmen umfassen das sogenannte Pacing (ein therapeutisches Konzept mit dem Ziel, stets unterhalb der individuellen körperlichen und psychischen Belastungsgrenze zu bleiben), das Setzen von Prioritäten, Physiotherapie, Ergotherapie und Psychotherapie. Diese Maßnahmen sollen auch die Rückkehr in das Berufs- und Alltags­leben unterstützen. Zuverlässige An­gaben zu Langzeitverläufen können derzeit noch nicht gemacht werden. |