Kniefall mit Konsequenzen

Die Kniegelenke werden im Alltag auf eine harte Bewährungsprobe gestellt. Welcher Belastung sie täglich stand­halten, wird allerdings meist erst deutlich, wenn Beschwerden auftreten. Eine repräsentative Befragung der Bundes­anstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) im Jahr 2012 ergab, dass 12% der deutschen Erwerbstätigen auch ohne kniebelastende Tätigkeit unter Knieschmerzen leiden. Bei Arbeiten in ungünstigen Körperhaltungen waren sogar 36% der Frauen und 44% der Männer betroffen [1].

Knieschmerzen sind Symptom verschiedener Verletzungen und Krankheitsbilder. Zu ihnen zählen u. a. Kapsel- und Bandverletzungen, Meniskusläsionen, Gonarthrose und – seltener – maligne Veränderungen [2].

Neben der Gonarthrose sind Meniskusläsionen ein häufiger Grund für Knieschmerzen. Da es sich bei Meniskusrissen einerseits um Verletzungen vorzugsweise junger, aktiver Sportler handelt, andererseits degenerative Meniskus­schäden durch jahrelange Fehlbelastung entstehen, ist die Angabe einer Gesamtprävalenz problematisch. Fest steht jedoch, dass mit zunehmendem Alter auch das Risiko für Meniskusläsionen steigt [3].

Lastüberträger, Stoßdämpfer und Stabilisator

Der Begriff Meniskus fasst zwei halbmondförmige Keile aus Kollagenfasern und einer großen Menge interstitieller Flüssigkeit (72%) zusammen (Außen- und Innenmeniskus, siehe Abb. 1), die im Kniegelenk für die Lastübertragung zwischen den Gelenkflächen des Oberschenkelknochens und des Schienbeins sorgen. Bei Beanspruchung des Knies vergrößern die Menisken die Kontaktfläche für die einwirkende Kraft, verteilen diese gleichmäßiger und verringern dadurch die Belastung pro Flächeneinheit. So wird der Gelenkknorpel vor überlastungsbedingter Abnutzung geschützt [4, 5].

Der hohe Wassergehalt verleiht dem Gewebe viskoelastische Eigenschaften, die es den Menisken ermöglichen, Stöße abzufedern. Zusätzlich stabilisieren sie das Kniegelenk, indem sie Überdehnung oder Überdrehung begrenzen.

Die Menisken spielen jedoch nicht nur eine wichtige Rolle in der Biomechanik des Kniegelenks. Durch noch ungeklärte Mechanismen tragen sie auch zu einer Schmierung der Gelenkoberflächen bei und reduzieren so Reibung und Verschleiß der Gelenkknorpel [5].

Risikosport und Schneidersitz

Bestimmte Sportarten wie Skifahren, Fußball und Basketball bergen ein erhöhtes Risiko für Meniskusverletzungen [6]. Schnelle Richtungswechsel, abruptes Starten und Abstoppen sowie Sprungbewegungen können zu Rissen im Meniskus führen. Dabei treffen drei Faktoren zusammen: Kniebeugung, starke Belastung und ruckartige Bewegung [3]. Betroffen sind alle Altersgruppen [5].

Nicht nur gelenkstrapazierende Sportarten steigern jedoch das Risiko für Verletzungen. Die starke Beugung des Knies in tiefer Hocke oder im Schneidersitz sowie das Verweilen in dieser Position sind extrem belastend für den Meniskus. Besonders nachteilig ist, wenn durch Übergewicht der Druck auf die Gelenke zusätzlich verstärkt wird [3]. In der Folge kommt es langfristig zu einer Degeneration des Meniskus. Die Elastizität und Gleitfähigkeit gehen verloren und das Risiko für Risse steigt. Meniskusschäden nach jahrelanger gelenkbelastender Tätigkeit sind eine anerkannte Berufskrankheit, z. B. bei Fliesen- und Parkettlegern (siehe Abb. 2) [7].

Schmerzhafte Gelenkblockaden

Meniskusrisse kommen vermehrt im rechten Knie vor, Männer sind häufiger betroffen als Frauen [6]. Aufgrund seiner verringerten Beweglichkeit im Vergleich zum Außenmeniskus ist der Innenmeniskus anfälliger für Verletzungen [5].

Risse gehen in der Regel mit Schmerzen einher, die bei Belastung und Druckausübung auftreten und durch Beugen und Drehen des Knies verstärkt werden. Auch ein wandernder Schmerzcharakter bei Beugung ist charakteristisch. Zusätzlich können Gelenkblockaden auftreten, welche die Beweglichkeit des Knies einschränken. Meniskusrisse haben jedoch nicht nur akute Auswirkungen auf die Funktionstüchtigkeit des Kniegelenks.

Ist die Pufferkapazität der Menisken nicht mehr ausreichend gegeben, vergrößert sich der Druck auf die Gelenkknorpel. Langfristig steigt dadurch das Risiko für die Entwicklung einer Arthrose [3].

Da Longitudinalrisse in Faserrichtung verlaufen, ist es möglich, dass solche Risse die biomechanischen Eigenschaften nicht beeinträchtigen und asymptomatisch bleiben [5].

Verschiedene Bewegungstests unter manuellem Tasten kombiniert mit bildgebenden Verfahren sichern den Befund eines Meniskusrisses. Begleitverletzungen wie Kreuzband- und Kapselschäden sowie Komorbiditäten wie Arthrose müssen bei der Diagnosestellung berücksichtigt werden [3].

Gut durchblutet heilt besser

Je nach Verlauf unterscheidet man verschiedene Rissarten (siehe Abb. 3). Vertikale Risse wie Longitudinal- und Radialrisse entstehen verletzungsbedingt, horizontale und komplexe Risse sind in der Regel degenerativer Natur [5, 8].

Eine hohe therapeutische Relevanz besitzt die Einteilung nach Risslokalisation, die auf den unterschiedlich vaskula­risierten Zonen der Menisken beruht (siehe Abb.4). Der äußere, kapselnahe Bereich der Menisken weist im Gegensatz zum inneren Bereich eine hohe Gefäßdichte auf, was mit einem überlegeneren Heilungsprozess verbunden ist [6]. Allerdings kann sich die Vaskularität im Laufe des Lebens verändern und ist häufig schwer zu beurteilen [8].

Was tun im akuten Verletzungsfall?

Ein engagierter Sprung, ein falsches Aufkommen, und schon schießt der Schmerz ins Knie. Bleibt dieser bestehen und schwillt das Gelenk an, muss die Verletzung ärztlich abgeklärt werden. Dennoch können bis zur medizinischen Konsultation einige Akutmaßnahmen getroffen werden. Kühlen und Ruhigstellen sind die beiden wesentlichen Vorkehrungen, um das verletzte Gelenk zu entlasten und die Schwellung zu verringern. Optimal sind eine Hochlagerung des Beins und die Kühlung des Knies mithilfe von Eispackungen [9]. Die Kälte verringert die lokale Durchblutung und setzt den Zellstoffwechsel sowie die enzymatische Aktivität herunter, sodass Gewebeschäden reduziert werden. Zudem verlangsamt sie die Nervenleitgeschwindigkeit und erhöht dadurch die Schmerzschwelle. Doch hier ist Vorsicht geboten: Eis sollte nie direkt auf die Haut gelegt werden, um Kälteverletzungen zu vermeiden.

Ein definierter Kältetherapiestandard ist bisher nicht etabliert. Ziel ist eine effektive Gewebekühlung, ohne Schäden zu verursachen. Eine Einzelanwendung sollte daher etwa zehn bis zwanzig Minuten nicht überschreiten [10].

Selbstheilung fördern mit Bewegungstherapie

Bei Rissen im gut durchbluteten Teil der Menisken ist es möglich, dass diese ohne invasiven Eingriff ausheilen. Die Heilungsrate ist u. a. abhängig vom Alter des Patienten und der Rissart [9]. Wenn keine Gelenkblockade vorliegt, ist daher sowohl bei akuten Verletzungen als auch bei degenerativen Schäden zunächst eine konservative Therapie indiziert.

Diese sieht eine mehrwöchige physiotherapeutische Behandlung mit Übungen zur Muskelkräftigung, Gelenk­stabilisierung und Gelenkbeweglichkeit vor, wobei Art und Umfang nicht genau festgelegt sind [3]. Studien zeigen, dass eine Physiotherapie in etwa 70% der Fälle den Heilungsprozess erfolgreich unterstützen und eine Operation überflüssig machen kann [3, 11].

Nach Beendigung ist eine eigenständige Fortsetzung von täglichen Spannungs- und Bewegungsübungen über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten empfohlen. Bei Bedarf können zur Schmerzreduktion nichtsteroidale Antiphlogistika zum Einsatz kommen. Empfehlungen über Dosierungen und Dauer der medikamentösen Therapie können aufgrund mangelnder Studienlage nicht gegeben werden. Eine Gewichts­reduktion wirkt sich günstig auf den Therapieverlauf aus.

Minimalinvasive Eingriffe schonen das Gewebe

Operative Maßnahmen werden vor allem bei akuten, symptomatischen Meniskusrissen und degenerativen Veränderungen mit Gelenkblockade und bei Versagen der konservativen Therapie ergriffen. Entweder wird dabei der Riss genäht, nur der geschädigte Teil oder der gesamte Meniskus entfernt [3]. Sowohl die Meniskusnaht als auch die Entfernung von Meniskusteilen werden heute arthroskopisch durchgeführt. Dabei wird eine Kamera endoskopisch durch einen kleinen Schnitt in den Gelenkinnenraum eingeführt und der Schaden über einen zweiten kleinen Schnitt minimalinvasiv behoben [12]. Wenn möglich, sollte eine Naht vorgezogen werden, da sowohl die Total- als auch die Teilresektion mit einem höheren Arthroserisiko verbunden ist.

Teil- oder auch Totalresektionen sind jedoch unumgänglich bei besonders komplizierten Rissen, Rissen in der avaskulären Zone und bei stark degeneriertem Gewebe [3].

In der Vergangenheit galt die komplette Entfernung als Standardintervention, da die essenzielle Rolle des Meniskus noch nicht bekannt war [5]. Das Knie ist nach einer Menisk­ektomie relativ schnell wieder mobil und belastbar, sport­liche Betätigung ist nach etwa sechs Wochen wieder möglich. In 80% der Fälle entwickelt sich jedoch eine Arthrose.

Die Meniskusnaht ist mit einer wesentlich günstigeren Prognose hinsichtlich einer Arthrose verbunden. Allerdings kommt es in 10% der Fälle zu persistierenden Beschwerden und die Rekonvaleszenz dauert länger. Sport ist nach einer Meniskusnaht frühestens nach zwölf Wochen möglich. Alle operativen Maßnahmen erfordern eine unmittelbare Thromboseprophylaxe und anschließende Physiotherapie [2].

Meniskusersatz

Bei einem vollständigen Meniskusverlust, aber auch bei einer Teilresektion ist es möglich, das komplette Gewebe durch ein Spenderorgan oder das fehlende Stück durch ein Kollagenimplantat zu ersetzen. In der Literatur gibt es jedoch keine eindeutige Empfehlung, in welchen Fällen der Ersatz indiziert ist. Eine Transplantation bzw. Implantation wird in der Regel durchgeführt, wenn bei Patienten nach einer Meniskusentfernung Schmerzen und Schwellungen auftreten [3].

Kollagenteilimplantate und Polyurethangerüste sollen das Einwachsen von Meniskusgewebe ermöglichen und dadurch zu einem regenerierten Gewebe führen [5]. Die Langzeit­ergebnisse sind vielversprechend und gehen ohne erhöhte Arthroseraten einher [3].

Bei vollständigem Meniskusersatz besteht das Risiko für anhaltende Schmerzen und Funktionseinbußen. Zehn Jahre nach der Operation halten noch 70% der Transplantate [3].

Eine medikamentöse Immunsuppression ist aufgrund der relativ azellulären Beschaffenheit des Meniskus nicht erforderlich. Die wenigen vorhandenen Zellen, deren Histokompatibilitätsantigene vom Immunsystem erkannt werden, sitzen tief zwischen den Kollagenfasern und werden von diesen abgeschirmt. Nach der Transplantation besiedeln nach und nach Wirtszellen das Spenderorgan [13].

Ausblick

In einer immer älter werdenden und auch zunehmend übergewichtigen Gesellschaft ist der Erhalt bzw. der Ersatz des Meniskus ein wichtiges Ziel, um die normale Kniefunktion zu gewährleisten und den Gelenkknorpel vor arthrotischen Veränderungen zu schützen. Neuartige Ansätze wie Stammzellinjektionen, verbesserte Implantatmaterialien und der Einsatz von Wachstumsfaktoren sind Gegenstand klinischer Forschung und könnten in Zukunft eine Möglichkeit bieten, die Regeneration von Meniskusgewebe zu optimieren [3, 9]. |