Landapotheken-Fonds, Light-Apotheken und Honorar-Budget

In Studien oder wissenschaftlichen Artikeln über Apothekensysteme werden die europäischen Märkte zum Vergleich meistens in die Kategorien „reguliert“ und „dereguliert“ eingeteilt. Auffällig ist, dass die Experten sich im Fall von Dänemark uneinig, vielleicht auch einfach unsicher sind. Denn in Ländervergleichen zum OTC-Vertrieb gehört das Land sicherlich zu den wettbewerbsorientiertesten europäischen Märkten. Was den Apothekenbesitz betrifft, gilt allerdings nach wie vor: Nur Apotheker dürfen Apotheken eröffnen und Rx-Arzneimittel abgeben.

Schon bei der Berufsausbildung zum Apotheker gibt es bei unseren Nachbarn unterschiedliche Wege. Wie in Deutschland können Studenten einen „großen“ fünfjährigen Pharmazie-Studiengang absolvieren und sind nach dem Master-Abschluss Apotheker. Allerdings gibt es auch einen „kleinen“ Pharmazie-Studiengang zum „Pharma-Ökonom“. Solche Bachelor-Apotheker dürfen zwar keine Apotheke eröffnen und auch keine Filialen als Apothekenleiter führen. Allerdings dürfen Sie wie voll ausgebildete Pharmazeuten Rx-Arzneimittel abgeben. In Dänemark haben drei von vier Pharmazeuten lediglich den kleineren Bachelor-Abschluss.

Einmal das Studium abgeschlossen, können dänische Pharmazeuten nicht wie in Deutschland ohne jegliche Niederlassungsbeschränkungen eine Apotheke eröffnen. Beim Gesundheitsministerium in Kopenhagen gibt es ein fünfköpfiges, von Apothekern besetztes Expertengremium, das über die Neueröffnungen entscheidet. Die Mitglieder dieses Gremiums werden von mehreren Fachverbänden empfohlen und vom Gesundheitsminister ernannt. Schließt eine Apotheke, wird die Konzession für den Standort neu ausgeschrieben, die Pharmazeuten können sich daraufhin bewerben.

Dass in Dänemark neue Hauptapotheken eröffnen, ist allerdings eine Seltenheit. Denn durch mehrere Liberalisierungsgesetze hat der Gesetzgeber in den vergangenen Jahren dafür gesorgt, dass Arzneimittel nicht nur in Apotheken, sondern in weiteren, unterschiedlichen Betriebsstätten abgegeben werden können. Eine Übersicht über diese Abgabestätten:

Hauptapotheken: Apotheken müssen sowohl Rx- als auch OTC-Arzneimittel anbieten. Die Apotheke muss einen ständigen Warenbestand vorhalten, die dem regionalen Versorgungsbedarf angemessen sind. Durch eine Verordnung hat das Gesundheitsministerium im vergangenen Jahr das Apotheken-Sortiment stark eingegrenzt. Seitdem dürfen Apotheken nur noch apothekenübliche Waren verkaufen. Kosmetika, Babyartikel oder Ähnliches dürfen seitdem nicht mehr in Apotheken angeboten werden. Weil es in Dänemark so wenige Hauptapotheken gibt, müssen diese wenigen Standorte relativ große Bevölkerungsgruppen versorgen. Dementsprechend groß sind dänische Apothekenlager. Mindestens ein Vollapotheker muss während der Öffnungszeiten ständig vor Ort sein. Solche Hauptapotheken gibt es nur 213 Mal in ganz Dänemark.

Neben den Hauptapotheken gibt es sogenannte „zusätzliche Einheiten“. Das sind Standorte, die zu einer Hauptapotheke gehören, aber nicht offiziell als Filiale gelten. Apotheker können bei besonderem Versorgungsbedarf eine solche Zusatz-Bewilligung beantragen. Was das Sortiment und alle anderen Regulierungen betrifft, gelten die gleichen Regeln wie für eine Hauptapotheke. Und auch in einer Zweit-Apotheke muss ständig ein Vollapotheker anwesend sein. Es gibt rund 60 solcher Zweit-Apotheken in Dänemark.

Filialapotheken: Bis vor einem Jahr durften dänische Apotheker maximal vier Filialen eröffnen. Das dänische Parlament hat im Jahr 2015 allerdings ein umfassendes Deregulierungsgesetz („Apotheken-Modernisierungsgesetz“) beschlossen, nach dem es nun möglich ist, bis zu sieben Filialen zu eröffnen. Die Filialen dürfen maximal 75 Kilometer von der Hauptapotheke entfernt sein. Die Entfernung wird allerdings per Lineal auf der Landkarte gemessen. Es kann also dazu kommen, dass der Besitzer zwischen zwei Filialen Strecken von weit mehr als 150 Kilometern zurücklegen muss. Innerhalb des ersten Jahres nach dem Gesetz öffneten rund 90 neue Apotheken in Dänemark ihre Pforten – das entspricht einer Steigerungsrate von etwa 25 Prozent. Die Personalvorgaben hat die Regierung auch gelockert: Nur in jedem dritten Betrieb eines Filialverbundes muss ein Vollapotheker anwesend sein. Insgesamt gibt es jetzt 181 Filialapotheken in Dänemark.

Apotheken-Außenstelle: Schon seit mehreren Jahren dürfen Apotheken sogenannte Außenstellen betreiben. Der Gesetzgeber hatte den Pharmazeuten diese Möglichkeit ursprünglich eröffnet, um unterversorgte Landgebiete schneller und besser mit Medikamenten zu versorgen. Solche Shops können auch von „Bachelor-Apothekern“ geleitet werden, ein Vollapotheker muss nicht immer anwesend sein. Im Gegensatz zu Apotheken verkaufen die Shops hauptsächlich OTC-Arzneimittel, Kosmetika und dürfen auch nicht apothekenübliche Waren, wie zum Beispiel Babyartikel abgeben. Oftmals dienen die sogenannten „Apoteksudsalg“ auch als Rx-Abgabestätte. Kunden können hier ihre Rezepte einreichen, Die dazugehörige Hauptapotheke liefert das jeweilige Präparat dann in ihre Außenstelle. Es gibt etwa 60 solcher Apotheken-eigenen Außenstellen.

Private OTC-Shops: Seit 2001 dürfen in Dänemark gewisse OTC-Arzneimittel auch außerhalb von Apotheken verkauft werden. Jeder Betreiber eines solchen Shops benötigt eine Lizenz der Arzneimittelbehörde. Außerdem ist das Sortiment stark eingeschränkt. Private OTC-Shops dürfen beispielsweise Schmerzmittel nur in geringen Mengen und niedrigeren Dosierungen abgeben. Die meisten OTC-Abgabestellen sind in der Hand von Tankstellenbetreibern und Supermarktketten. Den größten Umsatz machen die OTC-Shop-Betreiber mit Rauchentwöhnungsprodukten. Obwohl es in Dänemark inzwischen mehr als 500 solcher Abgabestätten gibt, haben die Apotheken einen mehr als doppelt so großen OTC-Marktanteil.

Pick-up-Stellen: Dänemark war eines der ersten europäischen Länder, das Pick-up-Stellen für Arzneimittel einführte. Ursprünglich waren die Abholstellen dafür gedacht, dass insbesondere Menschen im Norden des Landes, wo es wenige Apotheken gibt, mit Arzneimitteln versorgt werden. In den vergangenen Jahren wurden die Gesetze rund um den Versandhandel allerdings immer weiter dereguliert. Vor 2011 waren Pick-up-Stellen beispielsweise nur in einer sehr begrenzten Umgebung der Hauptapotheke möglich. Im Sommer 2011 sorgte die damalige Regierung aus Rechtskonservativen und Liberalen allerdings dafür, dass diese Beschränkung aufgehoben wurde. Pick-up-Stellen dürfen jetzt im ganzen Land errichtet werden. Allerdings bestehen weiterhin strenge Regeln, was den Versand der Medikamente betrifft. Die Pakete dürfen an die Abgabestelle nur versiegelt versendet werden. Der Patient kann die Sendung nur nach Vorzeigen eines Personalausweises entgegennehmen. Die Geschäfte, in denen die Abholstellen eingerichtet werden, dürfen keine Arzneimittel-Vorräte bilden oder Medikamente selbst verkaufen. So wie bei den Apothekenfilialen ist auch die Zahl der Pick-up-Stellen nach den vergangenen Deregulierungen enorm angewachsen. Derzeit gibt es rund 250 solcher Abholstellen im Land.

In den folgenden beiden Grafiken sieht man die Bedeutung des OTC-Verkaufs außerhalb von Apotheken in Dänemark. Etwa 2 Prozent der gesamten Arzneimittelausgaben in Dänemark werden in OTC-Shops für freiverkäufliche OTC-Arzneimittel umgesetzt (Grafik 1). Der Anteil der Apotheken am freiverkäuflichen OTC-Gesamtmarkt ist trotz der liberalisierten Verkaufsmöglichkeiten noch doppelt so hoch.

In Grafik 2 sieht man die meist verkauften OTC-Medikamente aus OTC-Shops. Rauchentwöhnungspräparate nehmen die Hälfte aller abgegebenen OTC-Medikamente ein.

Quelle beider Grafiken: Danmarks Apothekerforening

Was den Versandhandel im Allgemeinen betrifft, hat Dänemark vergleichsweise wenig Regulierungen. Rx- und OTC-Versand sind jeweils erlaubt, es gibt allerdings einige Sonderregelungen. Einige OTC-Medikamente dürfen beispielsweise in niedrigen Dosierungen sogar von privaten Betreibern verschickt werden. Und: Rezeptpflichtige Arzneimittel dürfen ausschließlich über den Webshop des Dänischen Apothekerverbandes bestellt werden. Die meisten Apotheken nutzen das Verkaufsportal des Verbandes - www.apoteket.dk - auch für den OTC-Verkauf, nur wenige haben eigene Internet-Verkaufsportale eingerichtet. Beim OTC-Versand kann sich der Patient auf der Verbands-Seite eine Apotheke aussuchen, aus der das Arzneimittel an ihn versendet wird. Sowohl Apotheken als auch die Betreiber privater Versandapotheken benötigen aber eine Versand-Erlaubnis der dänischen Arzneimittelbehörde. 

Ein striktes „Nein“ gibt es in Dänemark allerdings für Betreiber von Telemedizin-Portalen. In Dänemark ist es nicht erlaubt, via Internet eine Diagnose zu stellen und online ein Rezept auszustellen. Wie fast jedes andere europäische Land sind uns die Dänen allerdings in Sachen E-Rezept um einige Schritte voraus. Mehr als 95 Prozent aller Verordnungen werden elektronisch vom Arzt an die Apotheke geschickt. Nach dem Patientengespräch lädt der Mediziner das Rezept auf einen sicheren Server. Dort kann es der Apotheker einsehen.

Einzigartig ist das dänische System zum Schutz der Landapotheken. Um Apotheken in abgelegenen Regionen zu erhalten, bekommen Besitzer solcher Standorte regelmäßige Kompensationszahlungen. Das Kompensationssystem funktioniert solidarisch: Apotheker mit einem großen Umsatz zahlen in einen Fonds ein. Alle Apotheken, die eine vom Gesundheitsministerium festgelegte Umsatzgrenze unterschreiten, haben Recht auf die Ausgleichszahlungen. In diesem Jahr liegt die Höhe dieser Abgabe für große Apotheken bei 3,6 Prozent des Umsatzes.

Zusätzlich zu dieser Schutzmaßnahme müssen dänische Apothekenbesitzer außerdem eine „Sektorensteuer“ abgeben. Jede Apotheke ist verpflichtet, einen kleinen Teil ihres Umsatzes in einen Fonds zu zahlen, der für gemeinsame Aufgaben und Verpflichtungen der Pharmazeuten genutzt wird. Aus diesem Fonds werden beispielsweise Zuschüsse an notdiensthabende Apotheken ausgezahlt. Auch Apotheker, die zusätzliche Abgabestellen auf dem Land (s. oben) einrichten, haben Recht auf einmalige Auszahlungen aus diesem Finanztopf.

Ähnlich wie das Ärztehonorar in Deutschland ist das Apothekenhonorar bei unseren dänischen Nachbarn gedeckelt: Alle zwei Jahre handeln der Dänische Apothekerverband und das Gesundheitsministerium ein Gesamtbudget für die Apotheker aus. Bei der Festlegung dieses Budgets spielt unter anderem die Entwicklung der Packungszahl eine große Rolle: Wurden in den Vorjahren mehr Packungen abgegeben, steigt das Budget im Folgejahr in der Regel. Außerdem wird vorausschauend berechnet, wie sich der Apothekenumsatz im Folgejahr entwickeln könnte. Innerhalb des festgelegten Budgets können die Apotheker ihre Leistungen frei abrechnen. Überschreiten die Apotheker mit ihren Abrechnungen diese Budgetgrenze, können sie nicht mehr den vollen Preis abrechnen. Grundsätzlich haben die Dänen ein ähnliches Preissystem wie wir: Es gibt eine Fixpauschale von umgerechnet etwa 3,10 Euro zuzüglich einer prozentualen Marge, die bei rund 9 Prozent des Apothekeneinkaufspreises liegt. Interessant ist auch, dass Dänemark neben Deutschland eines der einzigen EU-Länder ist, in denen der volle Mehrwertsteuersatz auf Arzneimittel gilt.

In Sachen pharmazeutischer Dienstleistungen kämpfen die dänischen Apotheker an einer ähnlichen Front wie Apothekenbesitzer hierzulande. In Dänemark dreht sich die Debatte insbesondere um die Möglichkeit, ohne Rezept zu dispensieren. Der Gesetzgeber hatte den Apothekern im oben angesprochenen Modernisierungsgesetz im vergangenen Jahr versprochen, zu prüfen, ob Apotheker bei gewissen Indikationen bestimmte Arzneimittel auch ohne Rezept abgeben dürfen. Der Apothekerverband kämpft weiterhin dafür, dass dieser Plan schnell umgesetzt wird, konkrete Aussichten gibt es aber noch nicht. Was das Modernisierungsgesetz allerdings schon jetzt mit sich gebracht hat, ist eine Medikationsberatung für Chroniker, für die die Apotheker eine Pauschale erhalten. In gewissen Indikationen dürfen Apotheker Patienten, die mehrere Arzneimittel gleichzeitig einnehmen diese Beratung anbieten.

Politischer Ausblick

Im Allgemeinen war das Modernisierungsgesetz eine große und wichtige Hürde für die Apotheker. Schon im Jahr 2011 hatte die damalige Regierung angekündigt, den Apothekenmarkt umstellen zu wollen und eine Expertenkommission damit beauftragt, auf Basis mehrerer bereits deregulierter Länder, ähnliche Verfahren auch für Dänemark zu prüfen. Schon zuvor hatte die dänische Drogeriekette Matas jahrelang für eine Öffnung des Apothekenmarktes lobbyiert. Matas gehört zu einem Finanzinvestor-Konzern und sah im Apothekenmarkt eine Chance. Die Drogeriekette drängt bis heute darauf, auch Arzneimittel verkaufen zu dürfen. Das von der Regierung in Auftrag gegebene Gutachten erschien ein Jahr später und machte den Apothekern nicht viel Hoffnung: Die Experten empfohlen eine komplette Aufhebung des Fremd- und Mehrbesitzverbotes.

Insofern ist es für die Pharmazeuten ein Erfolg, dass die Nachfolgeregierung diesen Empfehlungen nicht komplett gefolgt ist. Mit der Sieben-Filialen-Regelung hat sich der Markt aber trotzdem geändert (wie oben beschrieben). Hinzu kommen mehrere kleinere Regelungen, die der Apothekerverband im Nachhinein kritisierte. Beispielsweise wird der Ausgleichsfonds für kleine Apotheken bald nicht mehr für alle Standorte greifen. Bestimmte Filialen sollen kein Anrecht mehr auf die Auszahlungen haben, auch wenn sie die Umsatzgrenzen unterschreiten.