An zweiter Stelle der Fehlerreports stehen die Beinahe-Fehler. „Wir sind über Berichte von Beinahe-Fehlern froh, weil man bei der Analyse die Faktoren findet, die dazu beigetragen haben, dass der Fehler nicht passiert ist. Sie sagen uns also etwas über die Resilienz von Systemen.“ Schwalbe versteht unter resilienten Systemen solche, die es erlauben, flexibel auf unterschiedliche Situationen zu reagieren. „Man weiß, dass man durch starre Vorgaben Fehler weniger gut verhindern kann, als wenn man das Augenmerk auf die Faktoren legt, die den korrekten Prozess möglich machen. Ein schönes Beispiel dafür ist die Notlandung eines Passagierflugzeugs auf dem Hudson-River in New York, die vor einigen Jahren Schlagzeilen gemacht hat. Hier hat man gesehen, dass der Pilot in der Lage war, die Faktoren für eine sichere Landung auf eine nicht vorausgesehene Situation zu übertragen.“
Ein Lernergebnis der CIRS-Analysen könnten solche Checklisten sein. Sie könnten dazu beitragen flexible Prozesse zu etablieren, indem sie Faktoren enthalten, die helfen, Fehler zu vermeiden. Für Apotheken, die mit einem Qualitätsmanagementsystem arbeiten, sind Checklisten nicht neu. Sie haben sich bewährt, um Abläufe zu standardisieren, unerfahrene Mitarbeiter zu unterstützen oder selten anfallende Aufgaben sicherer zu machen. Doch bei den QM-Systemen fehlt bislang der Fokus auf die Patientensicherheit.
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