Positive Fehlerkultur macht Fortschritte

An zweiter Stelle der Fehlerreports stehen die Beinahe-Fehler. „Wir sind über Berichte von Beinahe-Fehlern froh, weil man bei der Analyse die Faktoren findet, die dazu beigetragen haben, dass der Fehler nicht passiert ist. Sie sagen uns also etwas über die Resilienz von Systemen.“ Schwalbe versteht unter resilienten Systemen solche, die es erlauben, flexibel auf unterschiedliche Situationen zu reagieren. „Man weiß, dass man durch starre Vorgaben Fehler weniger gut verhindern kann, als wenn man das Augenmerk auf die Faktoren legt, die den korrekten Prozess möglich machen. Ein schönes Beispiel dafür ist die Notlandung eines Passagierflugzeugs auf dem Hudson-River in New York, die vor einigen Jahren Schlagzeilen gemacht hat. Hier hat man gesehen, dass der Pilot in der Lage war, die Faktoren für eine sichere Landung auf eine nicht vorausgesehene Situation zu übertragen.“

Ein Lernergebnis der CIRS-Analysen könnten solche Checklisten sein. Sie könnten dazu beitragen flexible Prozesse zu etablieren, indem sie Faktoren enthalten, die helfen, Fehler zu vermeiden. Für Apotheken, die mit einem Qualitätsmanagementsystem arbeiten, sind Checklisten nicht neu. Sie haben sich bewährt, um Abläufe zu standardisieren, unerfahrene Mitarbeiter zu unterstützen oder selten anfallende Aufgaben sicherer zu machen. Doch bei den QM-Systemen fehlt bislang der Fokus auf die Patientensicherheit. 

Patienten stärker beteiligen

Auf dem Patient Safety Summit in Berlin wurde außerdem eine stärkere Patientenbeteiligung als wichtiges Instrument gesehen, Fehler zu vermeiden. Professor Rothmund hielt Ansätze für vielversprechend, die die Patienten stärker einbeziehen. Oliver Schwalbe stimmt ihm zu: „Die Patienten dafür zu sensibilisieren, dass sie selbst etwas dafür tun können, dass Arzneimittel keinen Schaden anrichten, ist enorm wichtig. Wir als Apothekerkammer unterstützen die Apotheken mit einem Laienvortrag für Patienten, wie Medikamente sicherer eingenommen werden können. Zu unserer Strategie gehört auch, darüber zu informieren, dass Patienten eine Medikationsanalyse in Anspruch nehmen können.“ Oliver Schwalbe wünscht sich, dass Apotheken die Evaluierung des Medikationsplans als Dienstleistung etablieren können.

Das Problem ist allerdings: Medikationsanalysen können zurzeit noch nicht regulär abgerechnet werden. Lediglich in Sachsen und Thüringen ist das im Rahmen von Armin möglich, und im Kammerbezirk Westfalen-Lippe kann die Analyse im Rahmen eines Vesorgungsforschungsvorhabens für Patienten, die bei der AOK-Nordwest versichert sind, mit 100 Euro vergütet werden.  

Mehr über das Fehlermeldesystem CIRS-Pharmazie lesen Sie bei DAZ.online im Beitrag Nordrhein und Westfalen-Lippe gemeinsam für eine bessere Fehlerkultur in Apotheken und hier mehr zum richtigen Umgang mit Fehlern.