Was Apotheker über NOAK wissen sollten

Zur leitliniengerechten Therapie des Vorhofflimmerns gehört daher eine Antikoagulation zur Prophylaxe von Schlaganfällen, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Noch vor einem Jahrzehnt galten Vitamin-K-Antagonisten wie etwa Marcumar als Standard. Bis die direkten Gerinnungshemmer auf den Markt kamen, die auch als NOAK (Nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien oder Neue orale Antikoagulanzien) oder DOAK (Direkte orale Antikoagulanzien) bezeichnet werden.

Inzwischen sind vier dieser Substanzen auf dem Markt: Dabigatran (Pradaxa^®), Rivaroxaban (Xarelto^®), Apixaban (Eliquis^®) und Edoxaban (Lixiana ^®). Gemeinsam ist den NOAK, dass sie nur bei nicht-valvulärem (nv)VHF, also ohne Beteiligung einer undichten Herzklappe, zugelassen sind. Bei valvulärem Vorhofflimmern kommen ausschließlich Vitamin-K-Antagonisten zum Einsatz.

Die vier Substanzen unterschieden sich hinsichtlich ihrer Dosierungen, Einnahmefrequenzen sowie den Kriterien zur Dosisreduktion (Tabelle 1). Bei allen vier Substanzen spielt die Nierenfunktion eine Rolle. Lässt die Nierenleistung nach, besteht aufgrund der Wirkstoff-Akkumulation eine erhöhte Blutungsgefahr.

Dabigatran wird überwiegend (zu 80 Prozent) über die Niere ausgeschieden. Deshalb macht sich eine nachlassende Nierenfunktion bei dem Thrombinhemmer am stärksten bemerkbar. Bei den anderen drei Substanzen, bei denen es sich um Faktor Xa-Hemmer handelt, ist das Verhältnis zwischen dem renalen und hepatischen Abbauweg ausgewogener.

Bei vielen älteren und multimorbiden VHF-Patienten lässt die Nierenfunktion nach. Aber nicht bei allen: Laut einer Erhebung des AF-Netzwerkes lag bei über 70 Prozent von über 3000 VHF-Patienten die Kreatinin-Clearance noch über 60 Milliliter pro Minute. In der Zulassungsstudie von Lixiana^® zeigte sich eine Wirksamkeitsabnahme bei Kreatinin-Clearance-Werten über 80 Milliliter pro Minute. Die Nierenfunktion sollte also in beiden Richtungen im Auge behalten und der Patient ermutigt werden, seine Kontrolltermine wahrzunehmen.

Auswertungen von Verschreibungszahlen legen nahe, dass Mediziner aus Angst vor Blutungsnebenwirkungen auch dann die niedrigere Dosis aufschreiben, wenn die Kriterien zur Reduktion nicht erfüllt sind. Die daraus resultierende Unterdosierung hat eine erhöhte Schlaganfallgefahr zur Folge.

Ein intaktes Gerinnungssystem ist bei Operationen lebenswichtig. Für Notfalleingriffe steht seit zweieinhalb Jahren zur Reversierung von Dabigatran ein Antidot bei schweren Blutungskomplikationen zur Verfügung. Das entsprechende Gegenmittel für die Faktor Xa-Hemmer ist zur Antagonisierung von Rivaroxaban und Apixaban zwar seit wenigen Tagen in den USA zugelassen, das EU-Verfahren sowie die Bewertung der Daten zur Reversierung von Edoxaban stehen noch aus. Antidote werden selten benötigt. Bei schweren Blutungskomplikationen kommen zur Antagonisierung der Xa-Hemmer neben mechanischer Blutstillung oder Transfusionen Prothrombin-Komplex-Zubereitungen zum Einsatz.

Doch in der öffentlichen Apotheke kommt häufiger die Frage vor, wie vor geplanten Operationen zu verfahren ist. Bei elektiven Eingriffen wird das NOAK vor dem Eingriff abgesetzt. Das Bridgen mit Heparinen, wie es bei Vitamin-K-Antagonisten praktiziert wird, ist unter NOAK-Therapie unnötig.

Wie lange vor dem Eingriff das NOAK pausiert wird, hängt vom individuellen Operationsrisiko sowie der Nierenfunktion des Patienten ab (Tabelle 2).  Eingriffe mit einem geringen Risiko sind beispielsweise zahnärztliche Eingriffe. Liegt etwa der Zahnarzttermin etwa am Vormittag und der Patient nimmt Rivaroxaban oder Edoxaban normalerweise morgens, genügt es, am Morgen vor dem Zahnarztbesuch die Tablette wegzulassen. Bei Dabigatran und Apixaban muss der Patient zusätzlich auf die abendliche Einnahme verzichten.

Weitere Niedrigrisiko-Eingriffe sind Endoskopie-Untersuchungen ohne Biopsien oder die Entfernung von Leberflecken beim Hautarzt.  Zu den Operationen mit höherem Risiko zählen beispielsweise Hüftgelenksersatzoperationen oder jegliche Eingriffe am zentralen Nervensystem sowie Liquorpunktionen.