Wie Lieferengpässe zu Fehlapplikationen führen können

Die AMK berichtet aktuell über einen Fall, in dem bei zwei Mädchen (Zwillinge) im Alter von drei Monaten je zwei Impfungen bei einem Arzttermin erfolgen sollten. Dabei seien nur der Vater und der Arzt mit den Mädchen im Behandlungsraum gewesen. Zudem sei der Arzt kurzzeitig durch einen Säugling abgelenkt worden, weil dieser unbeobachtet auf der Liege lag.

Allein diese Situation könnte nun dazu geführt haben, dass einer der Impfstoffe falsch appliziert wurde: Infanrix-IPV + Hib^® von GSK – gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio und Haemophilus influenzae Typ b (Hib) – besteht nämlich aus zwei Komponenten und die Komponente mit dem Hib-Antigen wurde im beschriebenen Fall vergessen. Unmittelbar nach der Impfung bemerkte der Arzt den Fehler und informierte den Vater, worauf die Kinder erneut – dieses Mal mit dem korrekt zubereiteten Impfstoff – geimpft wurden. Allerdings erhielten die Säuglinge so auch erneut die restlichen Antigene.

Schließlich kommen noch weitere Faktoren hinzu, die über den geschilderten Einzelfall hinaus für eine mögliche Systematik der Fehlapplikation sprechen.