Die dunklen Machenschaften der Pharmacy Benefit Manager

In den USA beauftragen Krankenkassen häufig externe Unternehmen damit, ihre Programme für die Arzneimittelversorgung zu gestalten und zu verwalten. Die Pharmacy Benefit Manager (PBMs) sind zuständig für die Entwicklung und Aufrechterhaltung der „Formularies“, das heißt der Kataloge der erstattungsfähigen Rx-Arzneimittel. Sie schließen Verträge mit Apotheken ab und vergüten diesen nachher ihre Leistungen. Außerdem handeln sie Rabatte mit Arzneimittelherstellern aus, um die Versorgung möglichst kostengünstig zu gestalten. Was dabei herausspringt, sollte eigentlich den Versicherungsunternehmen und damit letzten Endes den versicherten Patienten zugutekommen. 

Von Kostensparern zu unkalkulierbaren Kostentreibern

Die PBM-Industrie reklamiert auch für sich, dass sie diesen Anspruch erfüllt. Erst in der letzten Woche brüstete sich der nationale Verband der Pharmacy Benefit Manager, die Pharmaceutical Care Management Association, damit, dass der Einzelshandels-Nettopreisindex für die rezeptpflichtige Arzneimittel im Jahr 2018 um ein Prozent gesunken sei, was sie zum großen Teil auf Rabatte zurückführen, die selbst ausgehandelt haben.

Schenkt man den zunehmenden kritischen Presseberichten und Analysen Glauben, so sind die ursprünglichen Kostensparer jedoch in der Zwischenzeit tatsächlich zu unkalkulierbaren Kostentreibern mutiert. Sie sind nämlich längst nicht alle unabhängig, sondern agieren zum Teil in mächtigen Verbünden, womit Interessenkonflikte vorprogrammiert sind. Waren es in der ersten Hälfte der 90er Jahre zunächst vornehmlich Pharmaunternehmen, die sich PBMs einverleibten, so stiegen zu Beginn dieses Jahrtausends auch die Apothekenketten in das lukrative Geschäft ein. Die Merger gerieten zwar mehr und mehr unter den Radar der Wettbewerbshüter, aber dieser Tiger scheint auf die Dauer eher zahnlos zu bleiben.

Drei PBMs dominieren den Markt

Heute wird der Markt von den drei größten Pharmacy Benefit Managern CVS Caremark, einem Tochterunternehmen von CVS Health, Express Scripts, beide mit großen Apothekenketten „verbandelt“, und OptumRx des Krankenversicherungsriesen UnitedHealth dominiert. Im Jahr 2018 vereinten sie 76 Prozent des US-Marktes der erstattungsfähigen Arzneimittel auf sich. Sie sollen jeweils auf ein Jahreseinkommen von mehr als 15 Milliarden US-Dollar kommen.

Nach einem aktuellen Beitrag in dem Portal „pennlive.com“ aus Pennsylvania  sollen die Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel in den USA seit dem Start der Pharmacy Benefit Manager im Jahr 1987 um 1129 Prozent gestiegen sein, und die tatsächlichen Ausgaben der Patienten aus eigener Tasche um fast 200 Prozent.