Doch kein Low-Dose-ASS in der Primärprävention?

2016 empfahl die „US Preventive Services Task Force“ (USPSTF) die Einnahme von niedrig dosiertem ASS zur Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen und von Darmkrebs. Die USPSTF ist ein unabhängiges Expertengremium, das Empfehlungen für die Primärversorgung und Prävention ausspricht und vom US-Gesundheitsministerium ernannt und finanziert wird. Exakter traf ihre Empfehlung die beiden Altersgruppen der 50- bis 59-Jährigen und der 60- bis 69-Jährigen. Sie riet dazu, dass Erwachsene zwischen 50 und 59 Jahren, die ein Zehn-Jahres-Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung von mindestens 10 Prozent aufweisen und ohne erhöhte Blutungsgefahr, niedrig-dosiertes ASS einnehmen sollten. Zudem sollten diese Erwachsenen noch eine mindestens zehnjährige Lebenserwartung haben und gewillt sein, niedrig-dosiertes ASS sodann für mindestens zehn Jahre anzuwenden. Hinter dieser Empfehlung stand die USPSTF 2016 mit der Stärke B – es bestand ihrer Ansicht nach mit „hoher“ bis „moderater Sicherheit“ ein „mäßiger Nettonutzen“ für die Patient:innen.

Bei älteren Menschen zwischen 60 und 69 Jahren hingegen sollte die Entscheidung über den Start einer Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen und Darmkrebs „individuell“ getroffen werden, empfahl die USPSTF 2016. Ihre Empfehlungsstärke zu einem Therapieangebot war bei Älteren etwas schwächer (Empfehlungsstärke C), die USPSTF war jedoch mit einer „moderaten Sicherheit“ von einem „geringen Nettonutzen“ überzeugt. Für unter 50-Jährige und über 70-Jährige reichte die vorliegende Evidenz nicht für eine Empfehlung.

Und wie sieht es bei Darmkrebs aus? 2016 empfahl die USPSTF ASS noch zur Primärprävention – davon ist sie 2021 gänzlich abgekommen. Die USPSTF kam zu dem Schluss, dass die Evidenz für die Verringerung der Inzidenz oder Mortalität eines Kolorekatalkarzinoms durch niedrig dosiertes ASS unzureichend ist.

Die US Preventive Services Task Force stützt ihre neuen Empfehlungen zur kardiovaskulären Primärprävention mit ASS auf 13 randomisierte klinische Studien mit insgesamt 161.680 Teilnehmern. Zumeist hatten die Proband:innen 100 mg oder weniger ASS täglich eingenommen (in den Vereinigten Staaten liegt die gängige Dosis der kardiovaskuläre Prävention bei 88 mg). Das USPSTF fand heraus, dass durch primärpräventives ASS zwar das Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall sank, nicht jedoch die kardiovaskuläre Mortalität oder Gesamtsterblichkeit.

Weniger Daten (vier Studien) konnte das USPSTF zum Kolorektalkarzinomrisiko finden, zudem widersprachen sich die Studienergebnisse teilweise. Die ASPREE-Studie ergab ein erhöhtes Risiko für Darmkrebssterblichkeit, längerfristige Nachbeobachtungsdaten, wie in der WHS (Women`s Health Study) zeigten ein statistisch nicht signifikant reduziertes Risiko für Koloreaktalkarzinome nach 17,5 Jahren, doch könnte der Effekt über einen weiteren Zeitraum (17,5 bis 26 Jahre) nicht anhalten.

Die Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) „2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice“ spricht sich nicht für eine allgemeine Primärprävention mit ASS aus. Sie begründet ihre Einschätzung mit einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2009, veröffentlicht in „The Lancet“. In dieser reduzierte Low-Dose-ASS zwar das Risiko für schwere kardiovaskulärer Ereignisse um 12 Prozent, führte aber zu einem signifikanten Anstieg gastrointestinaler Blutungen. Eine erst 2019 veröffentlichte Meta-Analyse, veröffentlicht im „Journal of the American College of Cardiology“, fand keinen Vorteil einer ASS-Gabe hinsichtlich kardiovaskulärer Mortalität oder Gesamtsterblichkeit, sondern nur für nicht-tödliche Myokardinfakrte und ischämischer Schlaganfälle – und alles bei signifikant erhöhter Blutungsgefahr (nicht tödliche schwere, intrakranielle und schwere gastrointestinale Blutungen). Weitere Analysen bestätigen laut ESC diese Ergebnisse. „Insgesamt sollte ASS zwar nicht routinemäßig an Patienten ohne etablierte ASCVD (Atherosclerotic cardiovascular Disease) verabreicht werden, doch können wir nicht ausschließen, dass bei einigen Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko die Vorteile die Risiken überwiegen“, erklärt das ESC.