Antipsychotika bei Demenzpatienten riskanter als gedacht

Das höchste Risiko scheint bei Einnahmebeginn zu bestehen. So verzehnfachte sich das Risiko für Pneumonie binnen der ersten sieben Tage und nahm dann kontinuierlich ab. Welcher Mechanismus hinter diesem Zusammenhang steht, wird noch nicht vollständig verstanden. Denkbar ist laut den Autoren, dass die Anwendung der Antipsychotika potenzielle Risikofaktoren für Pneumonie wie Mund­trockenheit, Schluckstörungen und Sedierung hervorruft. Außerdem könnte eine reverse Kausalität bestehen: Bei Älteren äußere sich eine Pneumonie häufiger ohne bronchiale Beschwerden und mit Delir, das dann möglicherweise zu einer antipsychotischen Therapie führt, ehe die Pneumonie als solche diagnostiziert wird. Die langfristige Risikoerhöhung könne dies nach Aussage der Autoren jedoch nicht erklären.

Für die Analyse nutzten die Forscher anonymisierte elektronische Gesundheitsdaten der Clinical Practice Research Datalink (CPRD). Die Daten bilden rund 20 % der Population des Vereinigten Königreichs ab und enthalten beispielsweise Informationen zu Dia­gnosen und verordneten Arzneimitteln. Eingeschlossen wurden jene Patienten, die zwischen Januar 1998 und Mai 2018 Demenz als Erst-Diagnose erhielten und mindestens 50 Jahre alt waren. Zudem durfte ein Jahr vor der Diagnose kein Anti­psychotikum verordnet worden sein. In der Studie wurden insgesamt 544.203 anti­psychotische Verschreibungen erfasst. 

• Risperidon (29,8 %), 
• Quetiapin (28,7 %), 
• Halo­peridol (10,5 %) und 
• Olanzapin (8,8 %) 

wurden am häufigsten verordnet. Ein Viertel der Verordnungen waren typische Anti­psychotika, Dreiviertel atypische Antipsychotika.

Die Post-hoc-Analyse ergab, dass typische Antipsychotika im direkten Vergleich das Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Pneumonie und Fraktur stärker erhöhen als atypische Antipsychotika. In Bezug auf venöse Thromboembolie sowie Myokard­infarkt konnte hingegen kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Insbesondere im Hinblick auf Pneumonien und venöse Thromboembolien entpuppte sich Haloperidol riskanter als Quetiapin. Das Risiko für akute Nierenschwäche sowie Pneumonie, Schlaganfall und venöse Thromboembolie schien für Quetiapin etwas geringer als unter Risperidon.

Erstmals warnte die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) im Jahr 2003, dass Risperidon in klinischen Studien das Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse wie Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke bei älteren Patienten mit Demenz erhöht. Der Wirkstoff zählt zu den atypischen Neuroleptika. Als eine Metaanalyse unter Einschluss von 17 Studien bei Anwendung atypischer Antipsychotika ein 1,6- bis 1,7-fach erhöhtes Mortalitätsrisiko gegenüber Placebo feststellte, folgte 2005 eine Black-Box-Warnung für alle Atypika. Zwei weitere Observationsstudien führten 2008 dazu, dass die Warnung auf typische Antipsychotika ausgeweitet wurde [1].

Aufgrund dieser Sicherheitsbedenken mahnen offizielle Leitlinien zu einer zurückhaltenden Anwendung der Arzneistoffe bei Demenz: Gemäß der Leitlinie des britischen National Institute for Health and Care Excellence sollten Antipsychotika nur dann verordnet werden, wenn eine nicht-pharmako­logische Behandlung unwirksam war und Patienten sich selbst oder andere gefährden oder aber unter Agitiertheit, Halluzinationen oder Wahnvorstellungen leiden. Sind Antipsychotika indiziert, sollen sie in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich eingesetzt werden [1].

Im Editorial des British Medical Journal (BMJ), in dem die Studie erschien, vermutet Medizin-Professor Raya Elfadel Kheirbek, dass die größte Hürde in der Reduktion des Antipsychotika-Gebrauchs der Mangel an effektiven nicht-pharmakologischen Alternativen sei [4]. Ein Review habe nur wenige wirksame Interventionen gefunden, beispielsweise kognitive Stimulation und ausgewählte Verhaltens-Management-Therapien. Die Implementierung dieser Maßnahmen erfordere jedoch entsprechende Ressourcen, insbesondere hoch ausgebildetes Personal mit adäquater Zeit sowie spezialisiertem Equipment.

Im Fazit sind sich Leitlinien sowie Experten einig: Der Einsatz antipsychotischer Arzneistoffe für die Behandlung von Demenz-bedingten Verhaltens­störungen erfordere eine nuancierte, individuelle Entscheidungsfindung mit sorgfältiger Abwägung der Risiken gegenüber dem potenziellen Nutzen. Zudem muss regelmäßig eine Re-Evaluierung der Pharmakotherapie sowie weiterer möglicher Therapie­optionen erfolgen.