Wenn Analgetika, dann nur unterstützend

Es wird angenommen, dass eine medikamentöse Schmerztherapie nur etwa 30% der Patienten mit chronischen Schmerzen hilft. Trotzdem sind Schmerzmittelverordnungen häufig, etwa zwei Drittel der Patienten erhalten sie. Es zeichnet sich der Trend ab, dass hierzulande vermehrt auch Opioide eingesetzt werden, obwohl sie bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen eher gering wirken. Weiterhin wird geschätzt, dass etwa die Hälfte der Patienten mit chronischen Schmerzen nicht verschreibungspflichtige Analgetika anwendet.

Bevor ein Schmerzmittel verordnet wird, sollte der Zeitrahmen für den Therapieversuch sowie folgende Reduktions- oder Auslassversuche besprochen werden. Werden vereinbarte Therapieziele nicht erreicht, soll die medikamentöse Behandlung rasch abgebrochen werden. Zudem sollte kommuniziert werden, dass eine medikamentöse Therapie nur unterstützend eingesetzt wird und als Überbrückung dient, bis nicht medikamentöse Maßnahmen wirken. Eine Dauertherapie mit Analgetika gilt es zu vermeiden. Um den Therapieerfolg zu prüfen, wird ein Moni­toring zwei bis sechs Wochen nach Neuverordnung eines Schmerzmittels und dann nach drei bis sechs Monaten empfohlen.

In der medikamentösen Schmerz­therapie orientiert man sich seit vielen Jahren an dem WHO-Stufenschema. In letzter Zeit wird infrage gestellt, ob das für Tumorschmerzen entwickelte Konzept auf nicht tumorbedingte Schmerzen übertragbar ist. Außer Frage steht jedoch, dass eine medikamentöse Schmerztherapie mit Nichtopioid-Analgetika begonnen werden sollte. In tabellarischer Form nennt die Leitlinie gängige Schmerzmittel sowie Anwendungshinweise und Kontraindikationen. Bei Paracet­amol findet sich etwa der Hinweis, dass keine Kombinationspräparate eingesetzt werden sollten. Metamizol wird als Reservemittel genannt. Bei einigen Wirkstoffen findet sich die Information, dass diese bei älteren Patienten potenziell inadäquat sind (potentially inappropriate medications – PIM), darunter nichtsteroidale Antirheumatika wie Diclofenac sowie Coxibe und Opioide wie Tramadol.

Opioide sollten nur bei Kontraindikationen gegen Nicht-Opioide oder bei unzureichender Wirkung alternativ oder zusätzlich zu Nichtopioid-An­algetika angewendet werden. Dabei gilt, dass nur retardierte Präparate eingesetzt werden sollen (Ausnahme: Einstellungsphase) sowie bevorzugt solche zur oralen Anwendung. Bei einer Opioid-Therapie soll ein Auslassversuch nach drei Monaten unternommen werden, wenn kein Ansprechen verzeichnet wird, und bei gutem Ansprechen nach spätestens sechs Monaten.

Die Leitlinienautoren weisen auch auf abwendbare gefährliche Verläufe und Red flags hin. So kann es vorkommen, dass eine behandelbare Schmerzursache übersehen wird, beispielsweise eine nicht behandelte rheumatische oder schwere psychische Erkrankung.

Eine Unterversorgung ist etwa bei kognitiv eingeschränkten Patienten möglich, die ihre Schmerzen nicht artikulieren können, z. B. bei einer Demenz. Hier können sich Schmerzen in Aggressivität oder Unruhe äußern.

Zudem besteht bei zahlreichen Schmerzmitteln die Gefahr des nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs. Als typische Beispiele genannt werden der chronische Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln und die Abhängigkeit von Gabapentinoiden oder Opioiden. Die Autoren erinnern zudem an das Risiko des Übergebrauchs nicht verschreibungspflichtiger Analgetika.