Frauen im Mittelpunkt

Zehn bis 15% aller Mütter leiden nach der Geburt ihres Kindes an einer postpartalen Depression (DAZ 36, S. 42). Dauern die Symptome länger als zwei Wochen an, sollte ärztliche Unterstützung beziehungsweise psychotherapeutische Behandlung gesucht werden. Verschiedene Risikofaktoren sollten bereits im Vorfeld für eine gewisse Wachsamkeit sorgen, beispielsweise psychische Faktoren wie ein traumatisches Geburtserlebnis oder soziale Faktoren wie eine fehlende oder instabile Partnerschaft. Eine unterstützende Nachsorge durch eine Hebamme ist ebenfalls wichtig. Der Nutzen von Omega-3-Fettsäuren, Hormonen, Lichttherapie, Massage, Akupunktur oder Hypnose bei post­partalen Depressionen ist derzeit unklar. Sind Antidepressiva indiziert, ist Stillen unter bestimmten Bedingungen möglich. Die beiden GABA_A-Rezeptor-Modulatoren Zuranolon (Zurzuvae^TM) und Brexanolon (Zulresso^TM) sind nur in den USA für die postpartale Depression zugelassen.

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist mit einer Prävalenz von rund 10% die häufigste hormonelle Störung bei Frauen im gebärfähigen Alter (DAZ 20, S. 42). Es handelt sich um eine Erkrankung mit viel weitgreifenderer Symptomatik als nur dem Auftreten von Zysten in den Ovarien und Amenorrhö. Belastend für die Frauen sind auch ein männliches Behaarungsmuster und Akne. Weitere Auswirkungen betreffen den Stoffwechsel, das Herz-Kreislauf-System und die Psyche. Für die Entstehung werden genetische und epigenetische Faktoren verantwortlich gemacht, aber auch Übergewicht und Insulin-Resistenz. Umgekehrt erhöht ein PCOS auch das Risiko für die Ausbildung eines Typ-2-Dia­betes und die kardiovaskuläre Gesamtmortalität. Off label wird Metformin als „Insulin-Sensitizer“ eingesetzt. Bei Kinderwunsch ist zur ovariellen Stimulation der Aromataseinhibitor Letrozol Mittel der Wahl, gefolgt vom Estrogenrezeptor-Modulator Clomifen.

Antikoagulanzien sind wichtige Therapeutika bei Thrombosen und Lungenembolien oder zur Prophylaxe eines Schlaganfalls. Allerdings verstärken sie Blutungen – die frau ganz physiologisch rund alle 28 Tage hat. Bei etwa 70% aller Frauen, die eine gerinnungshemmende Therapie erhalten, entwickelt sich eine Hypermenorrhö mit Menstruationsblutungen über 80 ml Blut pro Zyklus. Zwischen den einzelnen Substanzen bestehen große Unterschiede. In jedem Fall sollte eine Monotherapie erfolgen, das geringste Risiko für verstärkte uterine Blutungen birgt eine Therapie mit DOAK. Im klinischen Alltag sollte auch bedacht werden, dass eine afroamerikanische oder gemischte ethnische Herkunft mit einem höheren Risiko von Blutungsstörungen unter einer Anti­koagulation verbunden ist. Wichtigzu wissen: Auch die Einnahme von Acetylsalicylsäure als Schmerzmittel kann die Periodenblutung verstärken. Da die blutverdünnende Wirkung rund sieben Tage anhält, muss dies auch vor Einsetzen der Menstruation beachtet werden (DAZ 18, S. 52).

Zum Thema Kontrazeption gab es 2024 einige Neuerungen. Zu Jahres­beginn wurde die erste Leitlinie zur nicht-hormonellen Verhütung veröffentlicht (DAZ 12, S. 44). Frauenkondome, Diaphragmen und Kupfer-Intrauterinpessare stellen hormonfreie Alternativen zur „Pille“ dar. Zur natürlichen Familienplanung favorisiert die Leitlinie die symptothermale Methode nach Sensiplan als am besten untersuchte und validierte Methode.

Die Nachteile kombinierter hormoneller Kontrazeptiva rückten einmal mehr ins Bewusstsein, als ein Rote-Hand-Brief für Präparate mit Chlormadinon­acetat als Gestagen-Komponente vor einem 1,25-fach erhöhten Thromboserisiko im Vergleich zur am besten bewerteten Kombination aus Levonor­gestrel und Ethinylestradiol warnte. Im Vergleich zur Nicht-Einnahme der „Pille“ hat letztere ein 2,5- bis 3,5-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten venöser Thromboembolien (DAZ 9, S. 32).

Für eine bessere Verträglichkeit soll die erste Retard-Formulierung eines kombinierten hormonellen Kontrazeptivums sorgen: Aus der Hydrokolloidmatrix-Tablette Kelzy^® werden die Wirkstoffe Ethinylestradiol und Dienogest verzögert freigesetzt. Vorteile für die Anwenderin sind eine verbesserte Zyklusstabilität und ein Einnahmefenster von 24 Stunden (DAZ 45, S. 26).

Arzneimitteltherapien in der Schwangerschaft sind ein Dauerthema in der Beratung. 2024 ging es wieder einmal um die Sicherheit von Paracetamol. Zum immer wieder diskutierten Risiko von neurologischen Entwicklungsstörungen und Störungen des kindlichen Verhaltens (Autismus, ADHS) wurde in Schweden mit den Daten von 2,4 Millionen Kindern eine Geschwisteranalyse mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 26 Jahren durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen keine Beweise für einen kausalen Zusammenhang zwischen Para­cetamol-Konsum während der Schwangerschaft und einem erhöhten Risiko für Autismus, ADHS und geistiger Behinderung der Nachkommen. Die von den Studienautoren ge­folgerte Entwarnung für Paracetamol wurde prompt kritisiert: Die ausschließliche Auswertung der Einnahme von Paracetamol auf ärztliche Verschreibung hin würde die Ergebnisse verzerren, außerdem stünden andere Risiken, die Paracetamol zugeschrieben würden, beispielsweise Asthma bronchiale oder Hodenhochstand, nach wie vor im Raum. Es bleibt also dabei, dass Paracetamol in der Schwangerschaft so kurz und so moderat wie möglich erfolgen sollte (DAZ 18, S. 36 und DAZ 34, S. 26).

Auch mit der ADHS-Therapie während der Schwangerschaft beschäftigten sich Wissenschaftler 2024. In einer Metaanalyse kamen sie zu dem Ergebnis, dass eine Behandlung mit Methylphenidat oder Atomoxetin nicht zu einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten führt (DAZ 46, S. 26).

Rund 0,1% der Frauen erhalten während ihrer Schwangerschaft eine Krebs­diagnose. Am häufigsten werden Brustkrebs, Lymphome und Leukämien sowie Zervix- und Ovarialkarzinome diagnostiziert, gefolgt von Melanomen und gastrointestinalen Tumoren. Ob die Krebserkrankung wie üblich behandelt wird, die Therapie modifiziert oder verschoben, oder die Schwangerschaft sogar abgebrochen werden muss, hängt von der Tumorart ab (DAZ 19, S. 48). Bereits bei den Diagnoseverfahren muss der Schutz des ungeborenen Kindes beachtet werden, so sind Computertomografie- und Röntgen-Untersuchungen während der Schwangerschaft kontraindiziert. Etwa ab der 14. Schwangerschaftswoche ist eine Chemotherapie möglich. Ab der 20. Schwangerschaftswoche sind keine fetalen Fehlbildungen mehr zu erwarten. Wenn möglich, sollte die Chemotherapie circa zwei bis drei Wochen vor der Entbindung beendet sein bzw. pausiert werden, um die Erholung des mütterlichen und fetalen Knochenmarks zu erlauben und so das Infektionsrisiko während der Geburt für Mutter und Kind zu senken. Das Neugeborene sollte engmaschig überwacht werden. In der Chemotherapie werden konventionelle Zytosta­tika bevorzugt. Eine Auswertung von Pharmakovigilanzdaten der VigiBase (WHO) zeigte jedoch auch unter einer immunonkologischen Monotherapie keine höheren Raten mütterlicher, neonataler und fetaler Komplikationen, wenn man diese mit den Komplikationsraten unter anderen Tumortherapien verglich. Eine Immuntherapie während der Schwangerschaft scheint also besser toleriert zu werden als im Vorfeld angenommen (DAZ 22, S. 30).

Beim Geschlechtsverkehr übertragene Infektionskrankheiten (STI) während der Schwangerschaft können das ungeborene Kind gefährden (DAZ 26, S. 50). Genitalherpes kann bei einer schweren Infektion der Mutter im ersten Trimenon zu einer Virusübertragung auf den Fetus führen. Diese birgt ein hohes Risiko für Abort, Totgeburt oder Fehlbildung. Eine frühe Diagnose und ein Therapiebeginn spätestens am fünften Tag nach Symptombeginn sind daher wichtig. Auch der Erreger der Syphilis kann ab der zwölften Schwangerschaftswoche über die Plazenta übertragen werden. Bei etwa zwei Dritteln aller infizierten Schwangeren treten Beeinträchtigungen der Schwangerschaft und der Entwicklung des Kindes auf. Spätaborte, Frühgeburt und Totgeburt können die Folge sein. Wird das Kind mit einer Syphilis-Infektion geboren (Syphilis connata), treten schwerwiegende Symptome wie Seh- und Hörstörungen, auch kognitive und motorische Entwicklungsverzögerungen häufig erst im Laufe der ersten zwei Lebensjahre auf. Für HIV-infizierte Schwangere gilt die gute Nachricht, dass mittlerweile durch die Transmissionsprophylaxe die Übertragungsraten auf das ungeborene Kind auf unter 1% gesenkt werden können. Ein weiteres Infektionsrisiko, das bei Schwangeren im Auge behalten werden muss, sind Chlamydien, die das Risiko für perinatale Morbidität und Mortalität ebenfalls erhöhen.

Um die rasante Entwicklung der Pränataldiagnostik ging es in DAZ 13, S. 48. Zentraler Bestandteil des Ersttrimesterscreenings ist die Begutachtung der kindlichen Organe sowie die Abklärung möglicher Chromosomenanomalien. Es kann auch Risiken für den Schwangerschaftsverlauf aufdecken, so dass weitere diagnostische Schritte und medikamentöse Interventionen erfolgen können, um beispielsweise eine Präeklampsie zu verhindern.

Während eine Präeklampsie selten ist, betreffen hypertensive Erkrankungen allgemein sechs bis 8% aller Schwangerschaften und stellen eine Gefahr für Mutter und Kind dar. Die aktualisierte Leitlinie enthält neue Richtwerte für die Blutdruckmessung im heimischen Umfeld. Die Empfehlungen zur Ent­bindung nach der 37. Schwangerschaftswoche wurden differenziert und konkrete kardiovaskuläre Nachsorgeempfehlungen ausgesprochen (DAZ 41, S. 54).

In der Perimenopause, den letzten Jahren vor dem finalen Ausbleiben der Regelblutung, erlebt die Frau zahlreiche hormonell bedingte Veränderungen. Die körperlichen und psychischen Beschwerden infolge der schwankenden Estrogen- und Progesteron-Blutspiegel wurden lange Zeit unzureichend thematisiert. Leitliniengerecht wird mit einer Hormonersatz­therapie (HRT) behandelt. Sie kann oral, aber auch lokal in Form von topisch applizierten Gelen und Lösungen oder intravaginalen therapeutischen Systemen appliziert werden. Eine systemische Estrogen-Monotherapie sollte nur nach Hysterektomie erfolgen, da sonst das Risiko für Endometriumkarzinome steigt. Bei vorhandenem Uterus wird zum Schutz des Endometriums Estrogen mit einem Gestagen im Sinne einer Kombinationstherapie verabreicht. Bei gleichzeitigem Verhütungswunsch sollte ein hormonelles Kontrazeptivum zur HRT eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Unterstützend werden Lebensstiländerungen wie regelmäßige Bewegung, ausgewogene Ernährung mit Verzicht auf Coffein, Alkohol und Nicotin sowie Entspannungsübungen empfohlen. Neu auf dem Markt ist der Neurokinin-3-Rezeptor-Antagonist Fezolinetant (s. S. 65 in dieser DAZ). Leichte urogenitale Beschwerden wie Scheidentrockenheit können mit einer rein lokalen Estrogen-Therapie in Form von Vaginaltabletten, -cremes oder -pessaren behandelt werden.

Um pflanzliche Alternativen zur Hormonersatztherapie ging es in DAZ 44, S. 56. Der Klassiker Cimicifuga racemosa (Traubensilberkerze) zeigte in Studien eine signifikante Frequenz­reduktion von Hitzewallungen, führte jedoch zu heterogenen Ergebnissen bezüglich der Behandlung allgemeiner vasomotorischer Beschwerden. Die Leitlinie empfiehlt daher Hormone als erste Wahl, doch viele Frauen bevorzugen die Phytopharmaka. Auch verschiedene Phytoestrogene kommen zum Einsatz. Für das pflanzliche Antidepressivum Hypericum perforatum (Johanniskraut) wurde in Studien eine Wirksamkeit gegen Hitzewallungen gezeigt.

Ein Aspekt der Wechseljahre, der selten zu den typischen Beschwerden gezählt wird, aber alle Frauen betrifft, ist der beschleunigte Alterungsprozess der Haut. In der Dermis kommt es zu einer Abnahme von wasser­speichernden Glykosaminoglykanen, Kollagen- und Elastin-produzierenden Fibroblasten sowie der Talgdrüsenproduktion. So gehen 30% des Kollagenanteils innerhalb der ersten fünf Jahre nach der Menopause verloren. Das fein aufeinander abgestimmte Zusammenspiel aus Festigkeit, Elastizität, Fett und Feuchtigkeit gerät aus den Fugen. Faltenbildung, vermehrte Gesichtsbehaarung und Hautunreinheiten sind mit einem hohen Leidensdruck verbunden. Geballtes Wissen rund um dermokosmetische Pflegeprodukte für die weibliche Haut in der Peri­menopause konnten Sie in DAZ 34, S. 40 erwerben.