Substitutionstherapie: Methadon-Razemat oder Levomethadon?

Alle Opiate besitzen die gleichen Wirkprofile, sie unterscheiden sich allein in ihrer Wirkstärke. Das vollsynthetische Opioid Methadon ist ein Razemat und besteht zu gleichen Teilen aus den beiden Enantiomeren Dextro- und Levomethadon, wobei die Wirkung des Razemats im wesentlichen auf dem Anteil des linksdrehenden Levomethadons beruht. Das Methadon-Razemat und das daraus isolierte Levomethadon sind das Mittel der Wahl zur Drogensubstitution. Die Substanzen sind lipophil, überwinden rasch die Blut-Hirn-Schranke und wirken am µ-Opioidrezeptor ähnlich stark wie Morphin. Sie besitzen aber mit durchschnittlich 35 Stunden eine sehr lange Eliminationshalbwertszeit. Das hat den Vorteil, daß man mit einer einmaligen täglichen Gabe einen konstanten Plasmaspiegel erzielt, ist aber nicht ungefährlich. Infolge der Kumulation des Wirkstoffs im Körper sind Überdosierungen möglich. Das Spektrum reicht von Übelkeit und Erbrechen bis hin zu lebensbedrohlichen Atemdepressionen mit Atemstillstand.

Die Nebenwirkungen werden durch das Levomethadon verursacht; das Dextromethadon besitzt keine atemdepressive Wirkung. Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, daß das Razemat ein wenig schwächer atemdepressiv wirkt als die entsprechende Menge Levomethadon. Als Ursache dafür vermutet man, daß im Razemat das Dextromethadon antagonistisch wirkt und dem Levomethadon entgegentritt. Der Effekt ist jedoch klinisch irrelevant. Um die Pharmakodynamik des Razemats zu klären, bräuchte man aber Rezeptorbindungsstudien, die bisher noch fehlen. Mit dem vermuteten Antagonismus des Dextromethadons kann man erklären, warum in seltenen Fällen Entzugserscheinungen wie etwa vermehrtes Schwitzen oder gesteigerte Unruhe auftreten, wenn der Drogenabhängige an Stelle des Levomethadons die doppelte Menge an Razemat erhält. Wenn das Dextromethadon einen Teil des Levomethadons neutralisiert, so die Erklärung, reicht die Menge an Razemat nicht aus, und der Substituierte leidet an Entzugserscheinungen. Das Umstellungsproblem läßt sich schnell lösen, wenn man die Menge an Methadon-Razemat erhöht. In der Praxis haben sich 2,3 bis 2,5 Milligramm Razemat pro Milligramm Levomethadon bewährt.