Eletriptan: Neuentwicklung für die Migränetherapie

Bereits in der Dosierung 40 mg ist Eletriptan eine halbe Stunde nach Einnahme signifikant besser wirksam als Plazebo, erläuterte Professor Dr. Hans Christoph Diener, Essen, im Rahmen eines Satellitensymposiums beim Deutschen Schmerzkongress im Oktober in München. Diese Überlegenheit ist auch nach einer und zwei Stunden nachweisbar und erstreckt sich nicht nur auf die Kopfschmerzsymptomatik, sondern auch auf die typischen Begleitsymptome eines Migräneanfalls wie Übelkeit, Photo- und Phonophobie.

Wiederkehrkopfschmerz ist selten

Die Recurrencerate unter Eletriptan ist niedrig. Mit Recurrence (Wiederkehrkopfschmerz) wird das Phänomen beschrieben, dass der Migränekopfschmerz bei Patienten nach initialer Besserung innerhalb von 24 Stunden erneut auftritt. Typischerweise sind Triptane mit schneller und guter Initialwirkung mit einer tendenziell höheren Recurrencerate belastet, und umgekehrt. Anders bei Eletriptan: Die Recurrencerate für die 40-mg-Dosierung liegt nur bei 23% und damit deutlich unter der Plazebogruppe (36%), wie Diener erläuterte. Bei den Patienten, die nach Eletriptan-Gabe doch einen Wiederkehrkopfschmerz zeigen, kann dieser mit der Gabe einer zweiten Dosis effektiv behandelt werden.

Klinisch wichtige pharmakologische Eigenschaften

Zu den pharmakologischen Charakteristika von Eletriptan gehören die hohe Lipophilie der Substanz, die ausgeprägte kraniovaskuläre Selektivität und die lineare Pharmakokinetik. Die hohe Lipophilie führt dazu, dass Eletriptan rasch (maximale Plasmaspiegel wurden bei gesunden Probanden nach 1,5 h gemessen) und fast vollständig (81% Absorption) resorbiert wird, was zu dem schnellen Wirkungseintritt beiträgt. Die kraniovaskuläre Selektivität, gemessen an menschlichen Gefäßpräparaten von Meningeal- bzw. Koronararterien, ist für Eletriptan fast viermal so hoch wie für Sumatriptan. Die Eletriptan-Plasmaspiegel steigen im therapeutisch relevanten Bereich dosisproportional linear an. Dies übersetzt sich, so Diener, auch in eine nahezu lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung, die in den Studien beobachtbar ist, in denen außer der 40-mg-Dosierung auch die Dosierungen 20 mg und 80 mg geprüft wurden. Mit steigender Dosis steigen die Responseraten und sinken die Recurrenceraten unter Eletriptan.

Vergleichsstudien bewährt

Im Rahmen der klinischen Entwicklung wurde Eletriptan in verschiedenen Dosierungen auch mit etablierten Therapieformen wie oralem Sumatriptan und einem Kombinationspräparat aus 2 mg Ergotamintartrat und 200 mg Coffein verglichen. Dabei erwies sich bereits Eletriptan 40 mg in der Wirksamkeit gegen den Kopfschmerz und die Begleitsymptome als überlegen, während das Ergotamin - in Übereinstimmung mit den Ergebnissen moderner Metaanalysen - nur wenig besser wirksam war als Plazebo.

Neue Maße in der Migränetherapie

Bei der Beurteilung von neuen Arzneimitteln, speziell bei den Migränetherapeutika, setzt sich laut Diener immer mehr das Konzept des "therapeutischen Gewinns" (therapeutic gain) durch. Da in unterschiedlichen klinischen Studien aufgrund von Variationen in den Studienpopulationen ganz unterschiedliche Plazeboraten gefunden werden, schaut man nach dem Nettoeffekt der Wirksubstanz, also der Differenz zwischen Verum- und Plazebogruppe. Beispielsweise kann die Ansprechrate bei Präparat A in der Verumgruppe bei 50% und in der Plazebogruppe bei 20% liegen, was einen therapeutischen Gewinn von 30% ergibt.

In einer zweiten Studie mit einem anderen Präparat B kann die Ansprechrate 70% betragen haben, also scheinbar höher liegen; wenn hier jedoch die Plazeborate bei 50% lag, beträgt der therapeutische Gewinn nur noch 20% - der scheinbare Vorteil für B ist in Wirklichkeit nicht vorhanden. Vor allem in Großbritannien wird der "therapeutische Gewinn" mitunter zu einer Größe umgerechnet, die als "Number Needed to Treat (NNT)" bezeichnet wird. Hierfür wird der Kehrwert gebildet: Wenn der therapeutische Gewinn 40% (= 0,4) beträgt, errechnet sich die NNT als 1/0,4 = 2,5; beträgt der therapeutische Gewinn 20%, so errechnet sich NNT als 1/0,2 = 5. Es gilt also: Je größer der therapeutische Gewinn, desto kleiner NNT.

Mit "Ansprechrate" kann dabei wiederum zweierlei gemeint sein: Kopfschmerzbesserung oder Kopfschmerzfreiheit. Der Schweregrad der Kopfschmerzen ist in den meisten klinischen Studien zur Migräne vom Patienten nach einem vierstufigen Schema zu beurteilen. Dabei bedeutet 0 - kein Kopfschmerz 1 - leichter Kopfschmerz 2 - mittelgradiger Kopfschmerz 3 - starker Kopfschmerz.

Einbezogen werden nur Patienten, deren Migränekopfschmerz den Schweregrad 2 oder 3 erreicht. Kopfschmerzbesserung (headache response) bedeutet, dass sich der Schmerz von Grad 2 oder 3 (mittelgradig bis schwer) auf Grad 0 oder 1 (kein oder leichter Kopfschmerz) verbessert; Kopfschmerzfreiheit (headache free) bedeutet, dass sich der Schmerz von Grad 2 oder 3 (mittelgradig bis schwer) auf Grad 0 (kein Kopfschmerz) verbessert.

Ein zweiter wichtiger Punkt bei der Migränetherapie ist die anhaltende Besserung. Wurde früher meist nur nach der Ansprechrate 2 Stunden nach Einnahme geschaut, gerät das Phänomen des Wiederkehrkopfschmerzes (recurrence, Wiederauftreten nach initialer Besserung) und des Gebrauches zusätzlicher Medikamente mehr und mehr in den Blickpunkt. Ein Parameter, der diese unterschiedlichen Faktoren integriert, ist die "complete response" - das ist derjenige Anteil an Patienten, die nach einmaliger Einnahme des Präparates eine deutliche Besserung ihrer Kopfschmerzsymptomatik (gemessen 2 Stunden nach Einnahme) erzielen, keine Zusatzmedikation benötigen und bei denen die Besserung über mindestens 24 Stunden ohne Wiederkehrkopf-schmerz anhält.

Analog dazu meint "complete pain free" den Anteil an Patienten, die nach 2 Stunden Kopfschmerzfreiheit erzielen, keine Zusatzmedikation benötigen und bei denen die Besserung über mindestens 24 Stunden ohne Wiederkehrkopfschmerz anhält. Metaanalysen zeigen für Eletriptan hohe Prozentwerte beim therapeutischen Gewinn, aber auch - dank sehr niedriger Recurrence-Raten - eine Überlegenheit der 40-mg- und 80-mg-Dosierung über orales Sumatriptan bei der "complete response".