Chronisch obstruktive Erkrankungen: Salmeterol in Fixkombination empfohlen

In Deutschland sind die Salmeterol-Monopräparate Serevent® und aeromax® sowie die Kombinationspräparate atmadisc® und Viani® (mit Fluticason-17-propionat) jeweils als Pulver zum Inhalieren und als Dosier-Aerosol auf dem Markt. Während die Salmeterol-Monopräparate zur Langzeitbehandlung von obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale, chronischer Bronchitis und Lungenemphysem angewendet werden, sind die Kombinationspräparate mit dem Corticoid bisher nur unter bestimmten Voraussetzungen zur regelmäßigen Behandlung des Asthma bronchiale indiziert.

In der TRISTAN-Studie (TRial of Inhaled Steroids ANd lang acting β₂ agonists) sollte geprüft werden, ob bei COPD eine kombinierte Anwendung von Salmeterol und Fluticason der Behandlung mit den Einzelstoffen überlegen ist.

Kombination war Monotherapie überlegen

An der randomisierten, plazebokontrollierten doppelblinden Parallelgruppen-Studie nahmen 1465 Patienten teil. Die Patienten der drei Behandlungsgruppen erhielten über 12 Monate entweder zweimal täglich 50 µg Salmeterol, zweimal täglich 500 µg Fluticason oder zweimal täglich eine Kombination aus 50 µg Salmeterol und 500 µg Fluticason. Hauptkriterium für die Wirksamkeit war die Ein-Sekunden-Kapazität (FEV1), als Nebenkriterien wurden unter anderem die Zahl der akuten Exazerbationen der Erkrankung, weitere unerwünschte Wirkungen, die Zahl der Notfall-Medikationen, die Serum-Cortisol-Konzentrationen sowie der krankheitsbezogene Gesundheitszustand bestimmt.

In allen Behandlungsgruppen zeigten sich eine Verbesserung der Lungenfunktion, des Gesundheitszustandes, eine Reduktion der Notfallmedikation und der akuten Exazerbationen. Der FEV1-Wert wurde durch die Kombinationsbehandlung signifikant stärker verbessert als durch Plazebo oder eine Monotherapie mit Salmeterol bzw. Fluticason (Behandlungs-Differenz 133 ml, 95% CI 105 –161, Salmeterol allein: 73 ml, 95% CI 46 – 101, p < 0,0001, Fluticason allein: 95 ml, 95% CI 67 – 122, p < 0,0001).

Es fanden sich keine Unterschiede in der Rate unerwünschter Wirkungen oder dem Abfall der Serum-Cortisol-Konzentration zwischen den drei Behandlungsgruppen. Auch EKG-Veränderungen wurden bei den Studienteilnehmern in Zusammenhang mit der Behandlung nicht festgestellt. Die Autoren der Studie leiteten aus diesen Ergebnissen die Empfehlung ab, dass die kombinierte Anwendung von Salmeterol und Fluticason für Patienten mit COPD in Erwägung gezogen werden sollte, da die Symptome besser behandelt werden können und das Risiko für Nebenwirkungen nicht größer ist als bei Anwendung der Monosubstanzen.

Salmeterol-Sicherheitsstudie gestoppt

Bezüglich des Kombinationspartners Salmeterol gibt es jedoch auch Ergebnisse aus einer Studie, nach denen die Anwendung kritisch hinterfragt werden muss. 1996 wurde in den USA eine Sicherheitsstudie mit Salmeterol (SMART, Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial) begonnen, die über eine Behandlungsdauer von 28 Wochen Salmeterol mit Plazebo in der Asthmabehandlung vergleichen sollte.

Ende 2002, nachdem fast 26 000 Patienten aufgenommen worden waren, wurde eine Zwischenanalyse durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass unter der Salmeterol-Behandlung eine höhere, wenn auch statistisch nicht signifikante Zahl von lebensbedrohlichen Asthmakrisen und Todesfällen in Verbindung mit Asthma aufgetreten war. In der Untergruppe der afroamerikanischen Studienteilnehmer und bei denjenigen Patienten, die bei Studienbeginn keine Corticoide inhaliert hatten, war das Risiko für die genannten Zwischenfälle sogar statistisch signifikant erhöht. Diese Befunde führten dazu, dass die Studie im Januar dieses Jahres gestoppt wurde.

Salmeterol nicht einfach absetzen

Es ist nun geplant, systematisch zu überprüfen, welche Personengruppen ein erhöhtes Risiko für die seltenen, aber lebensbedrohlichen unerwünschten Wirkungen von Salmeterol haben. Bisher können noch keine Schlussfolgerungen, z. B. bezüglich des Risikos für bestimmte ethnische Gruppen, gezogen werden, da beispielsweise die Zahl der Studienteilnehmer anderer ethnischen Gruppen zu gering war.

Der Hersteller des Salmeterol-Präparats Serevent® sowie die amerikanische Zulassungsbehörde FDA empfehlen vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse verunsicherten Patienten, Salmeterol nicht abrupt abzusetzen, sondern vorher ihren Arzt zu konsultieren. Ein abruptes Absetzen von Salmeterol oder anderen Asthma- oder COPD-Medikationen könne zu lebensgefährlichen Symptomen führen. Der Hersteller weist darauf hin, dass Salmeterol nicht für die Asthma-Initialbehandlung sowie für die Therapie von akuten Symptomen geeignet sei, dafür stünden kurzwirksame Bronchodilatatoren zur Verfügung. Bei Neueinstellung auf Salmeterol sollte das bis dahin verabreichte inhalierbare Corticoid möglichst in gleicher Dosierung weiter gegeben werden. Wichtig sei es auch, den Patienten über seine Erkrankung und die eingeleitete Behandlung umfassend aufzuklären.