Finanzierungsvorschläge für die Krankenversicherung

Die grundlegenden Kriterien der GKV-Reform

Die derzeit für Deutschland diskutierten Vorschläge zur Gestaltung der künftigen Krankenversicherung lassen sich insbesondere anhand der drei folgenden Kriterien unterscheiden:

• Werden alle Bürger oder nur eine definierte Gruppe sozial "Schutzbedürftiger" zwangsweise einbezogen?
• Werden die Beiträge einkommensabhängig berechnet (wie in der bestehenden Gesetzlichen Krankenversicherung oder in der Bürgerversicherung), pro Person risikounabhängig festgelegt (wie bei den Kopfpauschalenmodellen) oder risikoabhängig kalkuliert (wie bei risikoabhängigen Prämienmodellen oder in der Privaten Krankenversicherung)?
• Wird der soziale Ausgleich innerhalb oder außerhalb der Krankenversicherung vorgenommen?

Zwangsmitglieder der bestehenden Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind nur Arbeitnehmer mit einem Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze, weil sie als "schutzbedürftig" gelten. Die Beiträge werden einkommensabhängig berechnet, allerdings nur in Abhängigkeit vom Arbeitseinkommen. Der soziale Ausgleich findet innerhalb der Krankenversicherung statt.

Ziele aus wirtschaftspolitischer Sicht

In vielen Fällen kranken die Reformvorschläge daran, dass die Politik nicht oder nur unzureichend vermittelt, warum eine grundlegende Reform der Finanzierung der Krankenversicherung erforderlich ist. Aus ökonomischer Perspektive lassen sich die Ziele einer Finanzierungsreform in folgender Weise zusammenfassen:

• Durch Abkopplung der Beitragssatzentwicklung von den Lohnkosten sollen Wachstums- und Beschäftigungseffekte realisiert werden.
• Die Demographiefestigkeit des Gesundheitswesens soll erhöht werden (Nachhaltigkeitsaspekt).
• Das Versicherungsprinzip soll stärker betont werden, d.h. die Transparenz der Finanzierung soll durch Trennung von "Versicherung" und "sozialem Ausgleich" erhöht werden (siehe unten).

An diesen Anforderungen für eine Reform der GKV-Finanzierung müssen sich die einzelnen Vorschläge messen lassen, d.h. die Neugestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung sollte darauf zielen, die Gesundheitsversorgung in Deutschland zukunftsfähig zu machen und praktische Lösungen für die in einem früheren Beitrag in DAZ 37 [7] dargestellten grundsätzlichen Probleme anzu- bieten.

Bürgerversicherung

Die ursprünglich unter dem Schlagwort "Bürgerversicherung" vorgestellten Konzepte unterscheiden sich von der bisherigen GKV in erster Linie durch die zwangsweise Einbeziehung aller Bürger. Die Bezeichnung stützt sich damit auf den Versichertenkreis, läuft aber der konnotativen Bedeutung des Wortes "Bürger" im Sinne bürgerlicher Freiheiten zuwider, weil diese Form der Versicherung zahlreiche Betroffene zwangsweise einbezieht.

Dagegen unterscheidet sich eine solche Bürgerversicherung in den beiden anderen oben genannten Kriterien nicht wesentlich von der derzeitigen GKV. In beiden Fällen werden die Beiträge einkommensabhängig berechnet. Damit bleiben die immer wieder beklagten Anreize zur Fehlsteuerung erhalten, weil höhere Gesundheitskosten und -leistungen zwangsläufig die Arbeitseinkommen belasten. Als Gegenmaßnahme wird vorgeschlagen, auch andere Einkommensarten zu belasten. Dies könnte den Effekt auf die Arbeitskosten allenfalls abmildern. Außerdem befürchten mittlerweile sogar Befürworter einer Bürgerversicherung, beispielsweise auf Seiten der Gewerkschaften, dass dies zu einem enormen bürokratischen Aufwand führen und die Kapitalflucht fördern würde.

Somit bliebe allein die zwangsmäßige Einbeziehung der bisher privat Versicherten in die Bürgerversicherung als wesentlicher Unterschied zur bisherigen GKV. Die Bürgerversicherung wäre daher mit der weiteren Existenz einer Privaten Krankenversicherung (PKV) im heutigen Sinne nicht vereinbar. Um so mehr erstaunen die im August 2004 bekannt gewordenen Vorschläge aus der Regierungskoalition für eine Bürgerversicherung, die im Wettbewerb mit der PKV stehen soll.

Dieser scheinbare Widerspruch löst sich jedoch auf, weil zugleich vorgeschlagen wurde, die PKV zu einem gemeinsamen Finanzausgleich mit der neu strukturierten GKV heranzuziehen. Dann würden die privat Versicherten auf dem Umweg über ihre Versicherung die Bürgerversicherung mitfinanzieren. Bei steigenden PKV-Prämien wäre dann nur noch schwer zu erkennen, ob diese auf zusätzlichen Leistungsausgaben oder auf der Belastung durch den Risikostrukturausgleich beruhen.

Prämiensysteme

Während die Bürgerversicherung sich primär in dem ersten der drei anfangs genannten Kriterien von der GKV unterscheidet, weichen die verschiedenen diskutierten Prämiensysteme in den beiden anderen Kriterien von der GKV ab. Die Prämiensysteme können neben der bestehenden PKV etabliert werden, weil sie die privat Versicherten nicht zwangsweise einbeziehen.

Die Prämien orientieren sich an den durchschnittlichen Gesundheitskosten und sind somit vom Einkommen unabhängig. In den zumeist diskutierten Prämiensystemen werden die Prämien pro Person festgelegt, was den Begriff "Kopfpauschale" erklärt. Als Alternative ist ein System mit risikoabhängigen individuell kalkulierten Prämien denkbar, das weiter unten als "Züricher Modell" vorgestellt wird.

Alle Prämiensysteme erfüllen die politische Forderung, die Gesundheitskosten von den Arbeitseinkommen abzukoppeln. Damit bieten sie die Chance, dass die Gesellschaft neue Leistungen des Gesundheitswesens nicht primär als Kostenfaktor, sondern als volkswirtschaftlichen Gewinn wahrnimmt. Die dem Gesundheitswesen innewohnende Wachstums- und Beschäftigungsdynamik könnte dann gesamtwirtschaftlich vorteilhaft zur Wirkung kommen.

Als Gegenargument wird angeführt, dass sich die Arbeitgeber bei einer solchen Vorgehensweise nicht mehr an den Krankheitskosten beteiligen würden und dass die seit Jahrzehnten bewährte "paritätische" Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherungen aufgegeben würde. Doch einerseits orientieren sich Lohnverhandlungen schon immer an Bruttolöhnen, die auch Beiträge zu den Sozialversicherungen einschließen, und andererseits würde die Auszahlung der Arbeitgeberbeiträge zur Krankenversicherung direkt an die Arbeitnehmer den Verhandlungsspielraum in Tarifverhandlungen erhöhen. Letztlich tragen die Arbeitnehmer auch heute schon die volle wirtschaftliche Last der Sozialabgaben, auch wenn die Zahlung zur Hälfte von den Arbeitgebern erfolgt.

Doch wird die ganze Bedeutung der Trennung von Gesundheitskosten und Arbeitseinkommen erst angesichts der demographischen Entwicklung ("alternde Gesellschaft") deutlich, die zu einem makroökonomischen Strukturproblem führen wird (vgl. [1], S. 205). Die geringere Zahl der Erwerbstätigen und das erstrebte höhere Konsumniveau sind nur mit einander zu vereinbaren, wenn die Importe steigen (die aber finanziert werden müssen) oder wenn die Produktivität steigt (was heißt, dass die Produktion kapitalintensiver gestaltet wird). Das fehlende Humankapital muss demnach durch Realkapital ersetzt werden, d.h. die Bedeutung des Arbeitseinkommens wird langfristig weiter sinken. Außerdem entlastet ein System mit einkommensunabhängigen Prämien die Erwerbstätigen davon, die hohen Krankheitskosten der Rentner zu finanzieren.

Sozialer Ausgleich

Der soziale Ausgleich findet bei Prämiensystemen außerhalb der Krankenversicherung im Steuersystem statt. Dies ist ein wesentlicher Unterschied zur bestehenden GKV und zur Bürgerversicherung und ein Hauptpunkt in der politischen Diskussion. In der bestehenden GKV müssen zwei Umverteilungseffekte unterschieden werden.

• Einerseits verteilt sie Mittel aufgrund der eintretenden Krankheiten, d.h. von gesund nach krank, um. Diese "zufallsgesteuerte Umverteilung" (vgl. [9], S. 13) ist die zentrale Aufgabe jeder Versicherung, was von niemandem bestritten wird.
• Andererseits verteilt die GKV Mittel aufgrund der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, d. h. von reich nach arm, um. Sie ist damit auch ein Instrument der sozialen Umverteilung.

Befürworter wollen dieses Konzept erhalten, weil sie darin die Grundidee einer "Sozial"-Versicherung sehen, die sie von der PKV und jeder beliebigen Sachversicherung unterscheidet. Dem wird entgegengehalten, dass die Sozialpolitik keine Aufgabe der Krankenversicherung, sondern des gesamten Staates ist. Demnach wäre der soziale Ausgleich allein aus Steuern von allen Steuerzahlern zu finanzieren. So würden alle Steuerzahler in Abhängigkeit von ihrer Leistungsfähigkeit zum sozialen Ausgleich beitragen, ohne Zwangsmitglieder in einer Einheitsversicherung zu sein.

Im Gegensatz zum Ausgleich innerhalb der Krankenversicherung würde dieser Ausgleich durch keine Beitragsbemessungsgrenze begrenzt. Gegenüber den GKV-Beiträgen, die von der Zahl der Kinder unabhängig sind, könnten Familien mit Kindern über Steuerfreibeträge begünstigt werden. Außerdem würden auch Unternehmen und Körperschaften, die naturgemäß nicht krankenversichert sind, durch ihre Steuergelder zu dieser gesamtgesellschaftlichen Aufgabe beitragen.

Die Höhe des Ausgleiches wäre über den Bundeshaushalt transparent und würde nicht in unnachvollziehbarer Weise mit den Leistungsausgaben verwoben. Der Ausgleich stünde damit unter der Verantwortung und Kontrolle des Bundestages. Die Politiker müssten ihre sozialpolitischen Versprechungen dort einlösen. Somit stellt die in vielen Gesellschaftsbereichen zunehmend als bedeutsam eingeschätzte Transparenz der Finanzierung ein wichtiges Argument für die Prämiensysteme dar.

Kritik an den Prämiensystemen

Gegen diese Vorteile der Prämiensysteme wird eingewendet,

• gleiche Prämien für alle Versicherten unabhängig von ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit seien unsozial und bedeuteten "das Ende der Solidarität",
• das Transfervolumen des sozialen Ausgleichs sei zu hoch, um über den Bundesetat finanziert werden zu können, und
• die Organisation des sozialen Ausgleichs würde einen zu großen bürokratischen Aufwand erfordern.

Der erstgenannte Vorwurf ist irreführend, weil alle ernsthaft diskutierten Prämiensysteme einen sozialen Ausgleich für Einkommensschwache durch Prämienverbilligungen oder -zuschüsse vorsehen; die andersartige Gestaltung dieses Ausgleiches ist gerade ein Unterscheidungskriterium der verschiedenen denkbaren Prämiensysteme. Die pauschale Etikettierung der Prämiensysteme als effizienzorientiert und der Bürgerversicherung als verteilungsorientiert verkennt die Inhalte der Konzepte und ist daher irreführend.

Abstimmung mit der Steuerreform

Die Bürgerversicherung ist ökonomisch betrachtet nichts anderes als eine Einkommensteuer. Da bei allen Fraktionen im Deutschen Bundestag Konsens darüber besteht, dass die Grenzbelastung der Einkommensbesteuerung gesenkt werden soll, stellt sich die Frage, ob die Bürgerversicherung mit diesem Ziel vereinbar ist. Bei den Reformmodellen, die den Spitzensteuersatz der Einkommensteuer deutlich unter 40% senken (Modelle von Friedrich Merz, CDU, von Otto Solms, FDP, oder von Paul Kirchhof), wäre dies eventuell möglich, doch implizieren diese Modelle, dass weniger Steuergelder für Umverteilungszwecke zur Verfügung stehen, sofern keine erheblichen Einschnitte bei den Subventionen und den öffentlichen Ausgaben vorgenommen werden.

Bei dem (höheren) Spitzensteuersatz der von der Bundesregierung beschlossenen Steuerreform 2000 würde die Einführung der Bürgerversicherung jedoch das Ziel, die Grenzbelastung der Einkommensbesteuerung zu senken, konterkarieren. Grundsätzlich trägt die Bürgerversicherung nicht zur Senkung der Staatsquote, sondern zu ihrem weiteren Anstieg bei. Unter dem Aspekt der Steuerreform schneiden die Prämienmodelle günstiger ab, da sie nur die Finanzierung der Gesundheitsleistungen regeln und keine zweite Einkommensteuer zum Zweck der Umverteilung darstellen. Zudem leisten sie einen Beitrag zur Senkung der Staatsquote, da sie das Subsidiaritätsprinzip verfolgen und die Finanzierung stärker in den privaten Sektor verlagern. Deshalb erscheint es uns sinnvoll, die möglichen Prämiensysteme detailliert vorzustellen und zu diskutieren.

Das "Züricher Modell" risikoäquivalenter Prämien

Die Extremform eines Prämiensystems stellt der als "Züricher Modell" bekannte Vorschlag der Ökonomen Zweifel und Breuer dar, der vom Verband der Forschenden Arzneimittelhersteller in die Reformdebatte eingebracht wurde. Dort wird die originäre Versicherungsleistung am deutlichsten vom sozialen Ausgleich getrennt. Mit diesem System wird die individuelle Äquivalenz von Leistung und Gegenleistung angestrebt (ein ähnliches Konzept wurde vom Kronberger Kreis [5] formuliert). Die Prämie orientiert sich am individuellen Krankheitskostenrisiko.

Weitere Kernelemente des "Züricher Modells" sind wirksamer Wettbewerb zwischen Krankenversicherungen und Leistungserbringern und eine allgemeine Versicherungspflicht ohne Kontrahierungszwang mit Wahlfreiheit der Versicherten. Dabei erübrigt sich ein Risikostrukturausgleich. Dieses Modell soll Wettbewerb zwischen Leistungserbringern und zwischen den Versicherern zum Nutzen der Patienten ermöglichen, wobei die risikogerechten Prämien eine Risikoselektion verhindern und damit die Effizienz des Systems sichern. Dies gilt als zentraler Vorteil des Modells.
 

Bei beiden Systemen würde eine Deckungslücke von etwa 10 Mrd. Euro verbleiben. Zur Finanzierung dieses Betrages wurden auch hier allgemeine Haushaltskürzungen, Abbau von Subventionen und weitere Einsparungen vorgeschlagen, so die Ausgrenzung der versicherungsfremden Leistungen aus der GKV. Im Zusammenhang mit dem "Rürup-Modell" wurden zudem Steuererhöhungen diskutiert, beispielsweise eine Anhebung des Solidaritätszuschlages von 5,5% auf 10%, eine Mehrwertsteuererhöhung oder der Wegfall der geplanten Einkommensteuersenkung.

Als weitere Finanzierungsquelle könnten sich positive Effekte der Prämiensysteme auf den Arbeitsmarkt erweisen. Denn es wird erwartet, dass die Entkoppelung der Arbeitskosten von den Krankheitskosten Beschäftigungsanreize schafft und die Schattenwirtschaft verringert. Die Zunahme der Beschäftigung würde die Steuereinnahmen erhöhen und die Transfersumme an Arbeitslose verringern.

Anspruch auf sozialen Ausgleich

Die Prämiensysteme implizieren, dass ein sozialer Ausgleich außerhalb der GKV erfolgt. Zur Frage, wer zum Bezug solcher Transferleistungen berechtigt sein soll, besteht weitgehender Konsens. In den verschiedenen Modellen wird zumeist eine Belastungsgrenze der Krankheitskosten von 13% bis 15% des Bruttoeinkommens unterstellt. Aus dieser Grenze und der angenommenen Prämienhöhe ergibt sich in den unterschiedlichen Modellen ein Finanzierungsbedarf zwischen 22 und 35 Mrd. Euro. Da viele Krankenversicherungen in Deutschland bundesweit tätig sind und unterschiedliche Systeme in den verschiedenen Bundesländern die Anspruchsberechtigten verunsichern könnten, bietet es sich an, den sozialen Ausgleich auf der Bundesebene anzusiedeln.

Organisation des sozialen Ausgleichs

An den Prämiensystemen wird häufig der angeblich hohe bürokratische Aufwand bei der Abwicklung des sozialen Ausgleichs kritisiert – zu Unrecht, wie wir meinen. Bei der praktischen Durchführung ist zwischen Antragsverfahren und Systemen mit automatischem Ausgleich, beispielsweise nach dem Vorbild des Einkommensteuerrechts, zu unterscheiden (vgl. Abb. 1). Gegner der Prämiensysteme haben unter dem Schlagwort "Armuts-TÜV" mit einer angeblich hohen psychischen Belastung der Anspruchsberechtigten in einem entwürdigenden Antragsverfahren argumentiert. Dabei wurde unterstellt, dass der soziale Ausgleich in einem eigenständigen Verfahren beantragt werden muss, das dann in einer Behörde, beispielsweise bei den Kommunen, den Finanzämtern oder der Bundesagentur für Arbeit, abgewickelt wird.

Doch ist ein solches Antragsverfahren mit seinen möglichen Belastungen für die Antragsteller keinesfalls ein zwingender Bestandteil der Prämiensysteme. Die Alternative bilden dezentrale Lösungen, bei denen der Ausgleich im Rahmen eines ohnehin stattfindenden Verwaltungsverfahrens automatisch abgewickelt wird. Für Erwerbstätige und ihre Familienangehörigen könnte der automatische Ausgleich direkt zwischen dem Finanzamt und der Krankenversicherung erfolgen. So ist in einem CDU-Beschluss zum "Herzog-Modell" ausdrücklich vorgesehen, den Ausgleich zwischen dem Finanzamt und der Krankenversicherung automatisch aufgrund des jeweils gültigen Einkommensteuerbescheides ohne Vermögensanrechnung vorzunehmen.

Für Sozialhilfeempfänger und Arbeitslose könnte das Verfahren bei den Sozialämtern und der Bundesagentur für Arbeit abgewickelt werden. Für Rentner wäre der jeweilige Rentenversicherungsträger zuständig. Die erforderlichen Daten liegen bei den meisten dieser Behörden ohnehin meist vor oder müssten nur durch wenige Angaben ergänzt werden. Damit würde sich ein möglicherweise entwürdigendes Antragsverfahren erübrigen.

In jedem Fall müssten die Mittel für den sozialen Ausgleich durch ein Leistungsgesetz dem Zugriff der politisch Verantwortlichen entzogen werden. Die Mittel dürfen keinesfalls bei Haushaltsengpässen für andere Zwecke eingesetzt werden. Sinnvoll wäre es, ein Sondervermögen als Altersrückstellung und eine Schwankungsreserve für Zeiten mit konjunkturell bedingt niedrigem Steueraufkommen zu schaffen.

Neue Vorschläge

Im Zuge der umfangreichen politischen Diskussion zur Finanzierung der Krankenversicherung sind die ursprünglich vorgestellten Modelle vielfach korrigiert und neue Modelle vorgestellt worden. Der Kompromissvorschlag von Rürup und Wille [6] – ein überarbeitetes Gesundheitsprämienkonzept - sieht neben der Einführung einer Gesundheitsprämie von rund 170 Euro für Erwachsene auch eine reduzierte Prämie von 78 Euro für Kinder vor. Die Finanzierung des entstehenden Transferbedarfs erfolgt über die Auszahlung und Besteuerung des bisherigen Arbeitgeberbeitrags zur GKV und über die Erhöhung des Solidaritätszuschlags oder der Mehrwertsteuer.

Die FDP hat demgegenüber ein Prämienmodell vorgelegt, das stärker an der Nachhaltigkeit der GKV-Finanzierung ausgerichtet ist (Beschluss des FDP-Bundesparteitags vom 5. bis 6. Juni 2004 in Dresden). Dieser Vorschlag beinhaltet eine konsequente wettbewerbliche Neuausrichtung des deutschen Gesundheitswesens, der ähnlich dem "Züricher Modell" den Übergang zu risikoabhängigen Prämien mit Altersrückstellungen vorsieht und somit die Bildung einer Kapitalvorsorge einschließt.

Ob dieser Weg für die solidarische Krankenversicherung beschritten werden kann, bleibt allerdings zu überprüfen, da die Fragen nach der Höhe und der Finanzierung des Transferbedarfs sowie nach der Gewährleistung der Portabilität der Altersrückstellungen noch offen sind. Letztere stellen eine zentrale Voraussetzung für die angestrebte wettbewerbliche Ausrichtung dar.

Unter den vielen Modellen zur Reform der GKV gibt es kein Mischsystem zwischen Bürgerversicherung und Prämiensystemen, und wegen der grundsätzlichen Unterschiede zwischen diesen beiden Konzepten ist ein solches System auch kaum denkbar. Die Fragen, ob alle Bürger Zwangsmitglieder einer Versicherung werden, ob die Beiträge einkommensabhängig sind, ob der soziale Ausgleich innerhalb der Krankenversicherung stattfindet und ob zukünftige Generationen entlastet werden sollen, lassen sich nur mit ja oder nein beantworten. An diesen Fragen müssen sich alle derzeit kursierenden und künftig wohl noch hinzukommenden Vorschläge messen lassen.

_{* Der Beitrag beruht in wesentlichen Teilen auf dem Gutachten [8].}

_{Literatur 
[1] Börsch-Supan, A.: Soziale Sicherung: Herausforderungen an der Jahrhundertwende. Beiträge zur angewandten Wirtschaftsforschung, Universität Mannheim, No. 590-00, Mannheim 2000. 
[2] Breyer, F., Franz, W., Homburg, S., Schnabel, R., und Wille, E.: Reform der Sozialen Sicherung, Gemeinschaftsinitiative 
Soziale Marktwirtschaft der Bertelsmann Stiftung, Heinz nixdorf Stiftung und Ludwig-Erhard-Stiftung. Berlin et al. 2004. 
[3] Henke, K.-D. et al.: Zukunftsmodell für ein effizientes Gesundheitswesen, in: Vereinte Krankenversicherung AG (Hrsg.): Deutschland. München 2002. 
[4] Knappe, E. und Arnold, R.: Pauschalprämie in der Krankenversicherung – Ein Weg zu mehr Effizienz und mehr Gerechtigkeit. München 2002. 
[5] Kronberger Kreis: Mehr Eigenverantwortung und Wettbewerb im Gesundheitswesen. Kronberger Kreis Studie Nr. 39, 
Berlin 2002. 
[6] Rürup, B. und Wille, E.: Finanzierungsreform in der Krankenversicherung. Manuskript online verfügbar: www.sozial ;
politik-aktuell.de/docs/kopfpauschaleruerup_wille.pdf (Stand 8. 9. 2004). 
[7] Ulrich, V.: Wie bleibt Gesundheit bezahlbar? Dtsch. Apoth. Ztg. 144, 4087-4093 (2004). 
[8] Ulrich, V. und Schneider, U.: Ausgestaltung und Finanzierung des sozialen Ausgleichs im Rahmen des Steuersystems 
– Baustein für einen wettbewerblichen Systemwechsel in der Krankenversicherung. Kurzgutachten im Auftrag des 
Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller, Bayreuth 2004. 
[9] Zweifel, P. und Breuer, M.: Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitssystems, Gutachten im Auftrag des Verbandes 
der Forschenden Arzneimittelhersteller. Zürich 2002.}