Bei akuter und chronischer Gastritis den Magen schützen

Ein Kunde, Herr W., möchte eine größere Packung eines Antazidums. Auf Nachfrage antwortet er, dass er häufig an Magenschmerzen leidet. Manchmal handele es sich um Magendruck und Völlegefühl nach den Mahlzeiten. Aber an einigen Tagen quälten ihn brennende Schmerzen im Oberbauch, die sich bis in den Rücken ziehen können. Auf Nachfrage erfahren wir, dass er keine anderen Arzneimittel regelmäßig einnimmt, insbesondere auch keine Mittel gegen Schmerzen oder Entzündungen. Bis jetzt habe er sich mit Antazida ganz gut helfen können. Im Moment nehme er sie sogar regelmäßig ein. Er sei aber nie ganz beschwerdefrei. Nach einer Mahlzeit würde es meist etwas besser; danach kämen die Magenschmerzen aber meist verstärkt zurück. Spätestens jetzt erkennen wir, dass eine Selbstmedikation hier nicht in Frage kommt. Herr W. sollte sich einer ärztlichen Untersuchung und angemessenen Therapie unterziehen.

Schmerzen im Oberbauch können vielfältige Ursachen haben. Akut auftretende dyspeptische Beschwerden mit Völle- und Druckgefühl, vorzeitigem Sättigungsgefühl und epigastrischen Schmerzen können banale Symptome einer funktionellen Dyspepsie sein, oft sind sie jedoch Anzeichen für eine Gastritis. Brennende Schmerzen in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme weisen auf säurebedingte Schädigungen hin.

Bei einer Gastritis handelt es sich um eine Entzündung der Magenschleimhaut. Sie kann meist einem Auslöser zugeordnet werden. Als Noxen wirken zum Beispiel Alkohol, verdorbene Nahrungsmittel, scharfe Speisen oder nicht-steroidale Antirheumatika. Kaffee und Nicotin reizen die Magenschleimhaut zusätzlich. Stress verstärkt die Symptome; er kann aber auch allein die Schutzmechanismen des Magens beeinträchtigen und säurebedingte Magenschmerzen auslösen.

Sind die Beschwerden eher leicht, bestehen die geschilderten Beschwerden seit kurzer Zeit, d. h. am besten erst seit wenigen Tagen, und sind die Magenbeschwerden des Patienten oben genannten Auslösern zuzuordnen, so kann mit der Verdachtsdiagnose "akute Gastritis" ein Therapieversuch gestartet werden. Die Behandlung besteht vor allem im Absetzen der Noxen, z. B. Nahrungskarenz, Kaffee-, Alkohol- und Nicotinverzicht. Wenn möglich sollte die Therapie mit ASS oder NSAR unterbrochen werden. Zur Unterstützung können hier kurzfristig Antazida, Prokinetika oder bei Bedarf auch ein H₂ -Antihistaminikum oder ärztlich verordnet ein Protonenpumpenblocker eingesetzt werden. Eine akute Gastritis heilt üblicherweise in kurzer Zeit von selbst aus.

Chronische Gastritis – unbemerkt gefährlich

Bei der chronischen Gastritis unterscheidet man drei Hauptformen A, B und C (siehe Tabelle 1).

Die Autoimmun-Gastritis (Typ A) macht unter 5 % der chronischen Gastritiden aus; sie beruht auf einer Bildung von Parietalzellantikörpern. Eine ursächliche Therapie ist nicht möglich. Die chemisch-toxische Gastritis (Typ C) ist zu ungefähr 10 % vertreten. Als Auslöser stehen hier Langzeittherapien mit ASS oder nicht-steroidalen Antirheumatika oder ein Gallensäurereflux im Vordergrund. Die Therapie besteht wie bei der akuten Gastritis vor allem im Meiden der Noxen. Eine notwendige Therapie mit NSAR sollte von einer Ulcusprophylaxe mit Omeprazol (20 mg/d) oder Pantoprazol (20 mg/d) begleitet werden.

Über 85 % der chronischen Gastritiden gehören zum Typ B. Die bakterielle Gastritis wird durch Helicobacter pylori verursacht. Helicobacter pylori ist ein spiralförmig gekrümmtes, begeißeltes, grampositives Bakterium, das sich bevorzugt in der Schleimhaut im unteren Teil des Magens, in Pylorus-Nähe, einnistet. Es überlebt das saure Milieu des Magens, indem es mit seinem Enzym Urease Ammoniak aus Harnstoff abspaltet und damit die Magensäure neutralisiert. Der Infektionsweg ist unklar. Der Keim ist weit verbreitet vor allem in sozial schwächeren Teilen der Bevölkerung. Mit zunehmendem Alter steigt die Durchseuchung: ca. 50 % der über 50-Jährigen sind betroffen, ca. 75 % der 75-Jährigen.

In vielen Fällen bleibt die Infektion mit Helicobacter pylori unbemerkt. Der Patient ist beschwerdefrei. Durch die Besiedlung der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori kommt es jedoch zu einer chronischen und aktiven Entzündung, die sich in einer Infiltration mit Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen und neutrophilen Granulozyten zeigt. Durch die toxischen Produkte des Magenkeims wird das Oberflächenepithel der Magenschleimhaut geschädigt bis hin zur Nekrose und Erosion. Helicobacter pylori induziert darüber hinaus die Entstehung eines Mucosa-assoziierten lymphatischen Gewebes (mucosa associated lymphatic tissue, MALT) im Magen. Außerdem entstehen durch den chronischen Entzündungsprozess intestinale Metaplasien und fokale Atrophien. Die Infektion mit diesem Keim ist neben der Säure jedoch der wichtigste pathogenetische Faktor der peptischen Ulcuskrankheit, des Magenkarzinoms und des MALT-Lymphoms. In 70 % aller Fälle eines Magengeschwürs (Ulcus ventriculi) und in 95 % aller Fälle eines Zwölffingerdarmgeschwürs (Ulcus duodeni) liegen Helicobacter-pylori-Infektionen vor.

Magendiagnostik mit Helicobacter-Nachweis

Bei chronischen und rezidivierenden Beschwerden wird vom Arzt als erstes eine Gastroskopie veranlasst mit deren Hilfe histologische Veränderungen, z. B. Atrophien der Magenschleimhaut, Ulcera oder ein MALT-Lymphom erkannt werden können.

Die Helicobacter-pylori-Diagnostik ist in der Zwischenzeit Bestandteil jeder Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts. Üblicherweise wird Biopsie-Material mit Hilfe des Urease-Schnelltests untersucht (CLO-Test, HUT-Test), bei dem sich ein Indikator bei Anwesenheit von Urease verfärbt. Unter Therapie mit Antibiotika, Protonenpumpenhemmern und Bismutsalzen ist ein negativer Urease-Schnelltest allerdings nicht verwertbar.

Histologische Untersuchungen von Biopsien sind ebenfalls üblich und weit verbreitet. Der kulturelle Keimnachweis ist hingegen sehr aufwendig und für die Routinediagnostik nicht geeignet. In Zukunft wird er möglicherweise mehr Bedeutung erlangen, um Resistenzbestimmungen durchführen zu können.

Der nicht-invasive ¹³ C-Harnstoff-Atemtest wird selten zur Diagnosestellung, jedoch häufig zur Therapiekontrolle vier bis sechs Wochen nach einer Eradikationstherapie durchgeführt. Für diesen Test wird ¹³ C-Harnstoff oral verabreicht. Dieser wird im Magen bei Anwesenheit von Helicobacter pylori rasch in ¹³ CO₂ und NH₃ gespalten. ¹³ CO₂ diffundiert ins Blut, erreicht die Lunge und wird mit der Atemluft ausgeschieden. Ohne Helicobacter pylori-Aktivität wird der ¹³ C-Harnstoff unverändert im Urin ausgeschieden.

Nicht jede Helicobacter-Infektion muss therapiert werden. Wenn sich jedoch bei der Gastroskopie histologische Veränderungen gezeigt haben, ist eine Eradikationstherapie indiziert. Absolute Therapieindikationen sind z. B. der endoskopische Nachweis eines Ulcus ventriculi oder duodeni, ein Blutungsnotfall, der Verdacht auf eine Riesenfaltengastritis oder der Verdacht auf ein MALT-Lymphom. Eine relative Therapieindikation besteht, wenn die Gastroskopie ohne Befund bleibt, der Patient jedoch unter ausgeprägten dyspeptischen Beschwerden leidet. Studien haben gezeigt, dass diese Patienten nur selten von der Eradikationstherapie profitieren. Gar keine Indikation besteht allein zur Ulcusprophylaxe.

Die meisten Patienten mit einer Helicobacter-pylori-Infektion haben keine Symptome. Nur in 10 bis 20 % der Fälle entwickelt sich im Laufe der Jahre ein Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür. Das Magenkrebsrisiko erhöht sich auf das Zwei- bis Sechsfache.

Bei einer Magenschleimhautatrophie kann sich nach einigen Jahren durch eine verminderte Synthese von Intrinsic Factor eine Vitamin-B₁₂ -Resorptionsstörung und daraus eine perniziöse Anämie entwickeln. Sie muss mit parenteraler B₁₂ -Substitution behandelt werden.

Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion

Auch Herr W. wurde gastroskopiert. Bei dieser Untersuchung wurden punktuelle Einblutungen in die Magenschleimhaut erkannt. An einer Stelle in der Nähe des Magenausgangs wurden ulzeröse Schleimhautveränderungen nachgewiesen. Eine Biopsie wurde durchgeführt. Ein Helicobacter-pylori-Nachweis verlief positiv. Jetzt steht Herr W. mit der Diagnose Helicobacter-asoziierte Gastritis und einem Rezept wieder in unserer Apotheke.

"Da bin ich wieder", begrüßt er uns. "Gut, dass Sie mich zum Arzt geschickt haben. Bei meiner Magenspiegelung haben die Ärzte tatsächlich etwas gefunden. Ich war kurz davor, ein Magengeschwür zu bekommen. Dagegen soll ich jetzt Medikamente einnehmen. Was hat mein Arzt mir denn da aufgeschrieben?"

Die Behandlung der Helicobacter-Infektion erfolgt mit einer Tripeltherapie bestehend aus einem Protonenpumpenblocker, Clarithromycin plus entweder Metronidazol ("itaienische Tripeltherapie") oder Amoxicillin ("französische Tripeltherapie"). Beide Therapieschemata sind nahezu gleichwertig (siehe Tabelle 2). Für Patienten mit Penicillinallergie steht die italienische Variante zur Verfügung. Allerdings sind Resistenzen gegenüber Metronidazol häufiger als gegenüber Amoxicillin. Deshalb hat sich in Deutschland die französische Variante durchgesetzt. Auf dem Markt befindet sich ein Fertigarzneimittel (ZacPac^®), das die benötigten Arzneimittel in einer Kombinationspackung mit Pantoprazol als Protonenpumpenhemmer compliancefördernd zur Verfügung stellt.

Bei Therapieversagen der ersten Behandlung kann die französische Tripeltherapie mit der vierfachen Standarddosis des Protonenpumpenhemmers über zehn Tage durchgeführt werden. Als Reservetherapie steht die Quadrupeltherapie mit einer Ergänzung von Bismut zur Verfügung. Dualtherapien mit Omeprazol plus Amoxicillin oder Omeprazol plus Clarithromycin haben deutlich schlechtere Therapierfolge und werden deshalb nicht mehr eingesetzt.

In den Therapieprotokollen werden verschiedene Protonenpumpenhemmer in äquivalenter Dosierung eingesetzt (siehe Tabelle 3). Die meisten Studien wurden mit Omeprazol durchgeführt.

Die verwendeten Antibiotika sollten wie angegeben übernommen werden und nicht ausgetauscht werden.

Eine erfolgreiche Eradikation führt zur Ausheilung der Gastritis oder der schon bestehenden Ulcus-Krankheit. Reinfektionen sind mit unter 1 % pro Jahr selten.

Grund genug, Herrn W. vom Nutzen der Therapie zu überzeugen. Nun bleibt uns nichts übrig, als Herrn W. die Einnahme seiner Arzneimittel zu erklären: jeweils morgens und abends zu den Mahlzeiten von allen drei Tabletten eine, und ihn dazu zu motivieren die Therapie eine Woche lang durchzuhalten. Die Menge der verordneten Arzneimittel schreckt viele Eradikationspatienten von der regelmäßigen konsequenten Einnahme ab. Dabei sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen nur leicht ausgeprägt und selten. Gelegentlich treten bei Amoxicillin allergische Reaktionen, vor allem Exantheme, auf. Bei allergischen Symptomen und bei starkem Durchfall ist die Therapie abzubrechen. Andere leichte Nebenwirkungen sollten die einwöchige Durchführung der Therapie jedoch nicht behindern. Abdominelle Symptome und leichte Diarrhö sind möglich. Metronidazol führt zu einem metallischen Geschmack im Mund. Patienten sind darauf hinzuweisen, dass Metronidazol in der Kombination mit Alkohol zu einer Alkoholunverträglichkeit führt. Bismut führt zu einer Dunkelfärbung des Stuhls. Vier Wochen nach Abschluss der Therapie wird eine Erfolgskontrolle mit Hilfe des ¹³ C-Harnstoff-Atemtests durchgeführt. Er verläuft bei Herrn W. negativ: der Helicobacter ist vernichtet und seine Magenschmerzen sind auf lange Zeit vergessen.

Lennecke, K. et al: Therapie-Profile für die Kitteltasche. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, 2006.

Malfertheiner, P. et al: Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection. European Gastroenterology Review 2005.

Rebhandl, E. et al: EbM-Guidelines für Allgemeinmedizin. Deutscher Ärzte verlag, Köln, 2006.

Homepage der European Helicobacter Study Group. Maastricht Consensus Report 3,