Geriatrische Pharmazie

Wie sich eine solche Veränderung zukünftig gestalten könnte, wird durch die Aussagen im neuesten Sondergutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen deutlich:

"Bei einer Weiterentwicklung des Gesundheitssystems hin zu einer koordinierten, generationenspezifischen und regional differenzierten Versorgung muss eine Apotheke in Kooperation mit den Ärzten die Verantwortung für die Auswahl und Bereitstellung der Arzneimittel übernehmen und sich an einer patientenorientierten pharmazeutischen Betreuung und Begleitung (pharmaceutical care, medication reviews usw.) aktiv beteiligen. Die Honorierung der Apotheken wird in diesem Fall wie die der beteiligten Ärzte und nichtärztlichen Berufsangehörigen im Rahmen des Capitation-Modells nach intern abgestimmten Verteilungsmustern geregelt." [1]

Weiterbildung

Ein erfolgreiches Weiterbildungskonzept für erfahrene Offizin- oder Krankenhausapotheker muss sich deshalb u. a. an den klinischen Effekten messen lassen, die der Pharmazeut in seiner Tätigkeit für seine Patienten erreicht. Dies ist mit der Weiterbildung der Apothekerkammern in Nordrhein-Westfalen zweifellos gelungen. Dort haben 156 Apotheker in sieben Weiterbildungskursen eine differenzierte Anschauung der Problemstellungen ihrer geriatrischen Patienten in Theorie und Praxis gewonnen und einige dieser Problemstellungen gelöst.

Klinisch-geriatrische Pharmakotherapie

Die theoretischen Ausbildungsinhalte umfassen einerseits eine Vertiefung in die geriatrietypische Multimorbidität wie Kognitionsstörungen, Instabilität (Sturz, Gangstörungen), Immobilität, Schmerzen, Wundversorgung, Miktionsstörungen, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Andererseits sind alle Seminare mit dem Themenkomplex "Geriatrisches Syndrom der Iatrogenen Erkrankungen" durchzogen, d. h. von den Erkrankungen, die durch medizinische Tätigkeiten, insbesondere in der Pharmakotherapie, beim alten Menschen hervorgerufen werden (können).

Die klassischen Konzepte der klinischen Pharmazie und der klinischen Pharmakologie werden hier mit modernen Methoden des Qualitätsmanagements verbunden, um eine strukturierte Vermeidung oder Verminderung der unerwünschten Arzneimittelereignisse und arzneimittelbezogenen Probleme im Medikationsprozess herbeizuführen.

Geriatrisch-pharmazeutische Praxis

Während ihrer praktischen dreitägigen Projektarbeit in mehr als 70 stationären Alteneinrichtungen erfassten 89 Geriatrische Pharmazeuten in ihren vertieften Stationsbegehungen vor Ort bei über 4000 geriatrischen Patienten insgesamt 6072 arzneimittelbezogene Probleme (ABP), darunter 280 unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE), d. h. Patientenschädigungen durch falsche Anwendung, Arzneimitteldokumentation oder Dispensierung. Dies entspricht einer durchschnittlichen Detektionsrate von 68,2 ABP und 3,1 UAE pro Stationsbegehung. Dabei wurde keine UAE durch fehlerhafte Arzneimittellagerung festgestellt.

Die meisten UAE traten im Bereich der Anwendung auf (n = 208), z. B. durch nicht fachgerecht applizierte Arzneimittel (Inhalatoren und Insulinpens) oder unzulässiges Zerstoßen der Arzneimittel; die anderen UAE beruhten auf Fehlern beim Dispensieren (n = 45) oder bei der Kommunikation / Dokumentation (n = 27). Vier der 280 UAE führten zu Krankenhauseinweisungen oder Krankenhausaufenthaltsverlängerungen, und zwar jeweils zwei durch fehlerhafte Anwendungen bzw. fehlerhafte Dokumentationen.

Durch Anwendung der in den Seminaren vermittelten praktischen Maßnahmen führten die Geriatrischen Pharmazeuten (GP) noch während ihrer vertieften Stationsbegehungen bei 4815 ABP (79,3%) Interventionen durch, worauf 2217 ABP (36,5%) durch das Pflegepersonal behoben werden konnten.

Einrichtungsbezogenes Medikationsmanagement – Fallbeispiel: Sondengabe

Fehler (in Klammern: Assessmentbereich)

• Nicht zerkleinerbare Arzneimittel werden im Mörser zerstoßen (Dispensieren)
• Alle Arzneimittel des Patienten werden gemeinsam zerstoßen (Dispensieren)
• Die Gabe aller Arzneimittel erfolgt unmittelbar vor der Nahrungszufuhr (Anwendung)

Auswirkung der Fehler, Gefährdungspotenzial

Durch diese drei Fehler wurde der Patient zwar nicht unmittelbar geschädigt, jedoch war jeweils eine Intervention durch den GP notwendig, um einen Schaden zu verhindern.

Vorgeschichte

Herr J. ist Bewohner des Pflegeheims Z. Er leidet aufgrund einer Friedreich-Ataxie (degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems) im fortgeschrittenen Stadium unter einer ausgeprägten Dysphagie (Schluckstörung). Im August 2007 erfolgt die Anlage einer Perkutanen Endoskopischen Gastrostomie (PEG). Im Februar 2008 wird er in eine stationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen.

Patientenprofil

• Alter: 63 Jahre
• Geschlecht: männlich
• Gewicht: 79 kg
• Größe: 185 cm

Ärztliche Diagnosen

• Friedreich-Ataxie mit ausgeprägter spastischer Tonuserhöhung der Streckmuskulatur der Wirbelsäule und der Extremitäten, Gang- und Rumpfataxie, Spitzfuß links
• Zustand nach Amputation des rechten Unterschenkels 2008
• Kardiomyopathie
• Zustand nach kardialer Embolie
• präsenile Demenz
• Dysarthrie
• Dysphagie
• Bakterieller Infekt der unteren Atemwege (Dez. 2008)

Ärztliche Verordnungen (Dauermedikation)

Digitoxin 0,07 mg/d

Esomeprazol 20 mg/d

Acetylsalicylsäure 100 mg/d

Fentanyl TTS 0,025 mg/d (Pflasterwechsel alle 3 Tage)

Baclofen 100 mg/d

Bisoprolol 5 mg/d

Ciprofloxacin 1000 mg/d

Ärztliche Verordnungen (Bedarfsmedikation)

Morphin 10 mg/d

Ibuprofen (Supp) 600 mg/d

Analyse

I. Dispensieren

Bei der Vorbereitung von Arzneimitteln zur Applikation per Ernährungssonde müssen bestimmte Grundregeln beachtet werden, um eine effiziente und sichere Arzneimitteltherapie zu gewährleisten [2].

1. Teilbarkeit / Zerkleinerbarkeit fester Peroralia:

Pflegefachkräfte sollen Informationen der heimversorgenden Apotheke zur sachgerechten Aufbereitung der Arzneimittel für die Applikation per Ernährungssonde einholen, um zu gewährleisten, dass die Wirksamkeit des Arzneimittels nicht beeinträchtigt wird (Veränderung der Resorption bzw. Zerstörung magensaftresistenter Überzüge: pH-Wert-Empfindlichkeit des Wirkstoffs). Andererseits sollen sie die heimversorgende Apotheke informieren, bei welchen Bewohnern Ernährungssonden liegen.

Besondere Vorsicht ist auch im Falle von Retard-Arzneiformen notwendig, da durch ihr unsachgemäßes Zerkleinern der gewünschte Blutspiegelverlauf nicht erzielt wird bzw. zeitweise Über- und Unterdosierungen die Folge sind.

Fehleranalyse:

Im Fall des Herrn J. darf Nexium^® MUPS^® nicht zerkleinert werden (Zerstörung des magensaftresistenten Pelletüberzugs) [3] (Tab. 1). Eine Intervention des GP ist notwendig, da die Wirksamkeit des säureempfindlichen Esomeprazols aufgrund der Säureeinwirkung im Magen eingeschränkt und der Magenschutz somit vermindert sein wird.

2. Physikochemische Interaktionen der Arzneimittel:

Um physikochemische Interaktionen zu vermeiden, muss jedes Arzneimittel einzeln für die Sondenapplikation vorbereitet werden [5]:

• Flüssigarzneimittel mit mindestens 10 mL Wasser verdünnen
• Feste Arzneimittel – soweit erlaubt – einzeln zerkleinern oder Kapseln öffnen
• Zerkleinerte Arzneimittel einzeln in 10 bis 15 mL Wasser aufnehmen oder lösen

Fehleranalyse:

Die physikochemischen Interaktionsmöglichkeiten bei gleichzeitigem Mörsern mehrerer Arzneimittel können am Beispiel des Ciprofloxacins erläutert werden, welches zur Bildung von Chelatkomplexen mit multivalenten kationenhaltigen Arzneimitteln und Mineralstoffen neigt [4]. Um einem Wirksamkeitsverlust des Antibiotikums vorzubeugen, ist eine Intervention des GP vor Ort notwendig.

II. Anwendung

3. Interaktionen zwischen Arzneimitteln und Sondennahrung:

Die gleichzeitige Gabe von Sondennahrung und Arzneimittelzubereitungen muss grundsätzlich vermieden werden, da es zu Inkompatibilitäten und Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Sondennahrung kommen kann. Die Arzneimittelapplikation per Ernährungssonde soll so erfolgen [5]:

• Stoppen der Nahrungszufuhr
• Spülen der Sonde mit ca. 20 mL Wasser
• Jedes Arzneimittel separat mit der Spritze aufziehen und verabreichen, dazwischen mit ca. 5 mL Wasser spülen
• Nach Beendigung der Arzneimittelgabe erneut mit ca. 20 mL Wasser spülen
• Beginn der Gabe der Sondennahrung 2 h nach Applikation des Ciprofloxacins.

Im Allgemeinen sind Hinweise zum Mindestabstand der Arzneimitteleinnahme zu einer Mahlzeit oder die Einnahme zusammen mit einer Mahlzeit bei Sondengabe genauso zu berücksichtigen wie bei oraler Gabe (Tab. 2) [5].

Fehleranalyse:

Für Fluorchinolone wie Ciprofloxacin ist eine klinisch relevante Resorptionsverminderung des Wirkstoffs beschrieben, sodass empfohlen wird, die Nahrungszufuhr vor und nach der Gabe dieser Arzneistoffe für ein bis zwei Stunden zu unterbrechen.

Vor der Stationsbegehung des GP ist das Ciprofloxacin für Herrn J. bereits einmal appliziert worden. Da von einer verminderten Wirksamkeit des Antibiotikums ausgegangen werden muss, ist eine sofortige Intervention des GP auf Station notwendig.

Plan

Seitens des GP werden folgende Interventionen durchgeführt:

1. Arzt:

• Aussprechen einer Empfehlung zur Änderung der Verordnung der Sevredol^® -Bedarfsmedikation: Da zur Behandlung von Schmerzspitzen eine schnelle Freisetzung gewünscht ist, werden Morphin Merck^® Tropfen 2% empfohlen.

2. Pflegefachkräfte:

• Auf Station: Information der verantwortlichen Pflegefachkräfte über die detektierten Probleme, Erläuterung der Risiken
• Einbringen der Präventionsvorschläge in die Pflegeeinrichtung

Durchgeführte Maßnahmen

• Bedarfsmedikation: Morphin Merck^® Tropfen 2% (Arzt)
• Schulung der Pflegefachkräfte auf jeder Station zur korrekten Vorbereitung und Durchführung der Arzneimittelapplikation per Ernährungssonde (GP)
• Umsetzung eines Standards zur Aufbereitung und Applikation von Arzneimitteln per Ernährungssonde, in dem standardisierte Vorgehensweisen, Maßnahmen bei Problemen, Verantwortlichkeit und Art der Dokumentation festgelegt werden (GP)

Ergebnisse

Die Implementierung des hausinternen Sondenstandards wurde erfolgreich durchgeführt.

Die heimversorgende Apotheke erhält nun Informationen zu Sondenpatienten von den verantwortlichen Pflegefachkräften. Der Geriatrische Pharmazeut leitet sachgerechte Arzneimittelinformationen an die Pflegefachkräfte weiter.

Pharmakotherapeutisches Medikationsmanagement

Während ihres dreitägigen Praktikums identifizierten die Pharmazeuten in den Alteneinrichtungen ebenfalls 168 UAE, die in Zusammenhang mit der Pharmakotherapie standen, und führten ein berufsgruppenübergreifendes, pharmakotherapeutisches Medikationsmanagement durch.

Arzneimittelassoziierte Kognitionsstörungen, Parkinsonoide, Elektrolytstörungen oder Stürze, wie in dem unten beschriebenen Fallbericht, konnten erfasst und in manchen Fällen gemeinsam mit den Ärzten und dem Pflegepersonal vermindert oder sogar verhindert werden.

Fallbeispiel: Sturzprophylaxe

Vorgeschichte

Aufgrund eines Sturzes von Frau N. im Juli 2007 erfolgt eine stationäre Klinikaufnahme. Der Sturz hatte für Frau N. eine rechtsseitige proximale Femurfraktur zur Folge. Nach dem Klinikaufenthalt (inkl. Rehabilitation) erfolgte im September 2007 die Aufnahme in der stationären Alteneinrichtung.

Patientenprofil

• Alter: 81 Jahre
• Geschlecht: weiblich
• Gewicht: 59 kg
• Größe: 156 cm

Laborwerte

SrCr: 1,89 mg/dl

Harnstoff: 71 mg/dl

CL_cr (Cockroft / Gault) [6] 22 [mL/min]

GFR (Mayo Klinik) [7] 27,1 [mL/min/1,73 m² ]

Harnstoff: 69 mg/dl

Subjektives Empfinden

Frau N. klagt über

• Schwindel
• Schwächegefühl z. T. verbunden mit Schwarzsehen
• Verstimmungen
• Müdigkeit

Objektives Empfinden und Beobachtungen

(Wahrnehmung durch Pflegefachkräfte)

• Trinkflüssigkeit ca. 500 mL/d
• Gangunsicherheit
• Obstipation
• Trockene Schleimhäute
• Rückzug
• mehrere Stürze in der Vergangenheit
• Angst vor Stürzen
• Synkopen mit Krankenhauseinweisungen

Ärztliche Diagnosen

• Depression
• Morbus Parkinson
• Arterielle Hypertonie

Ärztliche Verordnungen (Langzeittherapie)

Lactulose 13,4 g/d (= 20 mL)

Hydrochlorothiazid 25 mg/d

Amlodipin 5 mg/d

Amitriptylin retard 75 mg/d

Clomipramin retard 75 mg/d

Levodopa / Benserazid depot 125 mg/d

Levodopa/Benserazid 375 mg/d

Zolpidem 10 mg/d

Analyse

1. Sturzrisiko

Nach dem Expertenstandard Sturzprophylaxe des DNQP [8] liegen für Frau N. sowohl intrinsische als auch extrinsische Sturzrisiken vor. Zu den intrinsischen Sturzrisikofaktoren zählen die Funktionseinbußen und Bewegungseinschränkungen, die auf den Morbus Parkinson zurückzuführen sind. Ein weiterer intrinsischer Sturzrisikofaktor ist die Beeinträchtigung der Kognition durch die Depression. Zusätzliche Sturzrisikofaktoren sind sowohl die Angst vor weiteren Stürzen als auch die Sturzvorgeschichte. Differenzialdiagnostisch sind im Alter häufiger vorkommende, mit Frailty (Gebrechlichkeit) gemeinsame Symptome besitzende oder Frailty mit auslösende chronische Erkrankungen zu berücksichtigen, wie in diesem Fall die Depression und der Morbus Parkinson [9]. Auf Nachfrage des GP wurde bestätigt, dass Frau N. aufgrund eines Schwächegefühls nicht in der Lage ist, längere Zeit zu stehen. Dies lässt eine orthostatische Intoleranz vermuten. Das Schwächegefühl, welches teilweise mit Schwarzsehen verbunden ist, kann auf das Prodromalstadium einer Synkope hinweisen, welches in diesem Fall nicht in eine Synkope einmündet.

Niedrige altersgemäße Dosierungen, vorsichtige Neueinstellungen, sorgfältige Überwachung des Patienten und der Änderung seines Umfeldes (z. B. Aufnahme in ein Altersheim) vorausgesetzt, scheint nur bei den ersten vier der in Tabelle 3 genannten Arzneimittelklassen ein medizinisch relevantes zusätzliches Sturzrisiko zu bestehen [10].

Bei den Antihypertensiva sind die verminderte Ansprechbarkeit der Barorezeptoren und der reduzierte periphere Venentonus im Alter zu berücksichtigen [11].

2. Nierenfunktion

Die Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (GFR [mL/min/1,73 m² ]) erfolgt gemäß der Mayo-Klinik-Formel, da diese auch für die Anwendung bei Nierengesunden geeignet ist [7]:

GFR = 186 × SrCr^–1,154 × Alter^{– 0,203}

(× 0,742 bei Frauen)

Der errechnete Wert liegt bei 27,1 und deutet auf eine chronische Nierenerkrankung Stadium 4 – ICD N18.4 – hin [12].

Die Berechnung der Kreatinin-Clearance (CL_cr) [mL/min] erfolgt nach Cockroft / Gault (SrCr = Serum-Kreatinin):

CL_cr = (140 – Alter) × Gewicht / 72 × SrCr

(× 0,85 bei Frauen)

Der errechnete Wert liegt bei 22 [mL/min].

3. Pharmakotherapie

1. Hydrochlorothiazid (HCT):

HCT ist absolut kontraindiziert bei schweren Nierenfunktionsstörungen (CL_cr < 30 mL/min und / oder SrCr > 1,8 mg/dL) und muss in solchen Fällen abgesetzt werden. Das Benzothiadiazin-Derivat HCT bewirkt primär eine Mehrausscheidung von Elektrolyten und sekundär durch das osmotisch gebundene Wasser eine Vergrößerung des Harnflusses. Unter der Therapie mit HCT kommt es bei langfristiger, kontinuierlicher Anwendung häufig zu Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, insbesondere zu Hypokaliämie und Hyponatriämie, ferner zu Hypomagnesiämie, Hypochlorämie und Hyperkalzämie. Infolge einer Hypokaliämie können u. a. Müdigkeit, Obstipation sowie Herzrhythmusstörungen auftreten. Zusätzlich kann die Gabe von Laxanzien zu verstärkten Kaliumverlusten führen.

Bei einer Langzeittherapie mit HCT sollten die Serumelektrolyte (insbesondere Kalium-, Natrium-, Calcium-Ionen), Kreatinin und Harnstoff, die Serumlipide (Cholesterin und Triglyceride), Harnsäure sowie Blutzucker regelmäßig kontrolliert werden [13].

2. Zolpidem:

Zolpidem ist für die Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen zugelassen und sollte nur bei schweren Schlafstörungen angewandt werden. Neben den sedierenden Eigenschaften wirkt Zolpidem auch muskelrelaxierend. Dadurch haben besonders ältere Patienten das Risiko, sich bei nächtlichem Aufstehen durch Sturz eine Fraktur des Hüftgelenkes zuzuziehen [14].

3. Multimedikation:

Bei Frau N. kommen mehrere Arzneimittel zur Anwendung, die nach internationalen Studien Stürze verursachen oder begünstigen können [15 – 18]. Dazu zählen Amitriptylin, Amlodipin, HCT und Zolpidem, wobei kumulative Effekte zu berücksichtigen sind.

Plan

Seitens des Geriatrischen Pharmazeuten werden folgende Interventionen durchgeführt:

1. Arzt:

Der GP ist bei der Visite des behandelnden Arztes anwesend und spricht folgende Empfehlungen aus:

• Absetzen von Hydrochlorothiazid
• Durchführung von Laborwertkontrollen: Serumelektrolyte, CL_cr , SrCr
• ggf. Elektrolytsubstitution
• ggf. s.c. Applikation einer 0,9% NaCl-Lösung bei Unterschreitung einer vom Arzt festgelegten Trinkmenge

2. Pflegefachkräfte:

• Durchführung von Maßnahmen zur Anhebung des Blutvolumens: Frau N. soll, wenn möglich, mit hoch gelagertem Kopf schlafen (Kopfende des Bettes um 20 bis 30 cm erhöhen) und täglich 2 Liter trinken (wünschenswert!)
• ggf. nach ärztlicher Rücksprache tägliche s.c. Gabe von 0,9% NaCl-Lösung, um einer orthostatischen Intoleranz entgegenzuwirken
• verstärkte Motivation von Frau N., an Gruppenaktivitäten teilzunehmen
• Schulung der Pflegefachkräfte durch den GP zur Therapiebeobachtung von Frau N.

Durchgeführte Maßnahmen

• Absetzen von Hydrochlorothiazid durch den behandelnden Arzt
• regelmäßige Blutdruckkontrolle (morgens an 3 Tagen / Woche) über die Dauer von 4 Wochen
• Bestimmung der Serumelektrolyte
• Kaliumsubstitution (per os) aufgrund der Erhebung der Serumelektrolyte
• Motivation von Frau N., mehr zu trinken (zusätzliches Trinkvolumen ca. 200 mL/d)
• Nach einem Gespräch erklärt sich Frau N. bereit, das Kopfende des Bettes etwas erhöhen zu lassen
• Motivation von Frau N., an Gruppenaktivitäten teilzunehmen

Ergebnisse

Nach einigen Tagen geht es Frau N. bereits deutlich besser. Sie beklagt sich nicht mehr über Schwindel und Schwarzsehen. Sie toleriert das Schlafen mit leicht hochgelagertem Kopf. Tagsüber ist Frau N. wieder aktiver geworden. Die Blutdruckwerte befinden sich im Normbereich.

Die Fallbeispiele machen deutlich, welche Maßnahmen durch Geriatrische Pharmazeuten "vor Ort", in der Offizin oder auf Station durchgeführt oder veranlasst werden können und wie sie zum Wohlergehen ihrer geriatrischer Patienten beitragen können, indem sie die behandelnden Ärzte und die Pflegefachkräfte in der Durchführung der Arzneimitteltherapie unterstützen.

Hier hat sich ein ganzer Berufszweig auf den Weg gemacht, die Versorgung der von unerwünschten Arzneimittelereignissen am stärksten betroffenen Bevölkerungsgruppe [19] deutlich zu verbessern.

_{Literatur [1] Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R. Pharmakotherapie älterer Patienten. Internist 2007;48:1220 –1231. [2] Bénichou C (Hrsg). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen identifizieren und behandeln. Urban & Schwarzenberg, 1997. [3] Högger P, Strehl E (Hrsg). Repetitorium Klinische Pharmazie. Govi-Verlag, Eschborn 2007. [4] Leitlinien-Gruppe Hessen zur hausärztlichen Pharmakotherapie. Leitlinien Geriatrie Teil 1 (November 2008) und Teil 2 (September 2009). [5] Strehl E, Speckner W (Hrsg). Arzneimittel in der Pflege. Govi-Verlag, Eschborn 2008. [6] Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Sektion Pflege. Pflegeleitlinie Obstipation. Stand 10/2004. [7] Schwalbe O, Freiberg I, Kloft C. Die Beers-Liste. ein Instrument zur Optimierung der Arzneimitteltherapie geriatrischer Patienten. Med Monatsschr Pharm 2007;30:244 – 248.} 
 

Autoren

Dipl. pharm. Frank Hanke,
Dr. Elisabeth Kohrt, 
Judith Hildebrand

Gero PharmCare, 
Gesellschaft für Geriatrische Pharmazie mbH

Grengeler Mauspfad 129, 
51147 Köln

www.gero-pharmcare.de