Tag der Offizinpharmazie

Eröffnet wurde der "Tag der Offizinpharmazie" von Magdalene Linz, der Präsidentin der Apothekerkammer Niedersachsen. Sie erinnerte sich lebhaft daran, wie sie die Zeit der Wiedervereinigung als angestellte Apothekerin erlebt hatte und selbst aktiv geworden war. So hatte sie schon bald nach dem Mauerfall den Kontakt zu Kolleginnen und Kollegen im Osten Deutschlands gesucht und gefunden.

Erfolgreiches Zusammenwachsen der Pharmazie

Prof. Dr. Christoph Friedrich, konstatierte in seinem Vortrag, dass das Apothekenwesen der ehemals zwei deutschen Staaten trotz großer Unterschiede überaus erfolgreich und in relativ kurzer Zeitspanne zusammengewachsen ist. So war beispielsweise die Mehrzahl der Apotheken in der DDR staatlich, zum Ende der DDR-Zeit gab es nur 26 Privatapotheken. Die Verstaatlichung der Apotheken im Ostteil Deutschlands hatte bereits vor der Gründung der DDR begonnen; so waren im Jahr 1950 von den 1696 Apotheken bereits 428 staatlich. In den folgenden Jahren sank der Anteil der Privatapotheken weiter und lag 1960 bei nur noch zehn Prozent.

Die Geschichte des Apothekenwesens der DDR war durch zahlreiche Rationalisierungs- und Zentralisierungsmaßnahmen gekennzeichnet. Friedrich hob eine 1984 erlassene Verordnung hervor, die die Gründung der Pharmazeutischen Zentren vorsah. In deren Herstellungsabteilungen wurden Arzneimittel in nahezu industriellem Maßstab hergestellt, darunter manches nicht lieferbare Fertigarzneimittel. Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern war in der DDR sehr eng, da wirtschaftliche Interessen keine Rolle spielten. Zudem zwang die oft schwierige Versorgungslage beide Berufsgruppen häufig zu einer "Notgemeinschaft", z. B. wenn Fertigarzneimittel nicht lieferbar waren.

Enge Kontakte nach der Maueröffnung

Schon bald nach der Öffnung der Berliner Mauer entstanden enge Kontakte zwischen Apothekern aus Ost und West. Viele Kollegen aus der ehemaligen DDR erkannten früh, dass in Zukunft ein staatliches Apothekenwesen keinen Platz mehr haben würde, so Friedrich. Auch zwischen den Standesorganisationen gab es intensive Kontakte. Von historischer Bedeutung für die Wiedervereinigung der beiden Apothekensysteme war nach Friedrichs Worten das am 17. Februar 1990 verabschiedete "Kulmbacher Papier", das den Einigungsvertrag wesentlich beeinflusst hat. Darin wurden bereits die Schaffung eines Heilmittelgesetzes und die Gründung einer Landesapothekerkammer und eines Landesapothekerverbandes der DDR gefordert.

Am 22. April 1990 fand im ICC in Berlin das von der ABDA organisierte erste deutsch-deutsche Apothekertreffen mit 2000 Teilnehmern statt, das eine gute Plattform zum Informationsaustausch darstellte.

Mit dem Einigungsvertrag trat auch dessen "Pharmazeutisches Paket" und damit das Apothekengesetz mit der lang ersehnten Niederlassungsfreiheit für das Gebiet der ehemaligen DDR in Kraft. Bis zum 31. Dezember 1992 blieben die ostdeutschen Apotheker "unter sich", danach konnten sich auch westdeutsche Kollegen in Ostdeutschland niederlassen. Personengruppen, die andere Modelle wie z. B. die Überführung der pharmazeutischen Zentren in GmbHs oder das "Schwedische Modell" mit staatlichen Apotheken und eingeschränkter Niederlassungsfreiheit favorisierten, hatten sich nicht durchsetzen können. Der 1. Gesamtdeutsche Apothekertag vom 4. bis 7. Oktober 1990 in Düsseldorf sollte demonstrieren, was die deutschen Apotheker unter "Einigkeit und Recht und Freiheit" verstanden. Daher nahmen Diskussionen über die Vereinheitlichung des Apothekenrechts dort breiten Raum ein.

Was blieb von der DDR-Pharmazie?

Hier nannte Friedrich beispielhaft große, inzwischen liebevoll restaurierte Apotheken in großen Gebäuden und den Beruf des Pharmazieingenieures; auch der in einigen DDR-Apotheken vorhandene Beratungsraum wurde in der Apothekenbetriebsordnung berücksichtigt. Außerdem haben die ehemaligen DDR-Apotheker nach Friedrichs Ansicht gelernt, auf manchen "staatlichen Irrsinn" gelassen zu reagieren – und damit seien sie für weitere zu erwartende Gesundheitsreformen bestens gerüstet.

The "little help" of "friends”

Prof. Dr. Theo Dingermann und Prof. Dr. Dieter Steinhilber, Universität Frankfurt, begeisterten die Zuhörer mit einem Vortrag, der ursprünglich als Weihnachtsvorlesung für die Frankfurter Pharmaziestudierenden konzipiert worden war: "With the little help of my friend: Joe Cocker und die Überwindung der Sucht". Der Begriff Sucht ist veraltet, erläuterte Dingermann, heute spricht man stattdessen von Abhängigkeit und versteht darunter ein zwanghaftes, die Alltagsaktivität dominierendes und nicht zu kontrollierendes Verlangen, einen Suchtstoff zu konsumieren. Eingeteilt werden können die Suchtstoffe, in

• "Uppers" (z. B. Cocain, Amphetamine),
• "Downers" (z. B. Morphin, Cannabis) und
• Halluzinogene (z. B. LSD).

Alkohol, dem Joe Cocker jahrelang reichlich zusprach, ist insofern eine Besonderheit, da er sowohl anregend als auch entspannend wirkt. Die stimulierende Wirkung wird durch GABA-Rezeptoren, die dämpfende durch NMDA-Rezeptoren vermittelt. Die gesundheitlichen Folgen eines Alkoholabusus sind dramatisch: Fettleber, Hepatitis, Gastritis, Bluthochdruck und Polyneuropathien zählen dazu.

Als Joe Cocker in den 60-er Jahren mit seinen ersten Bands "The Cavaliers" und "Vance Arnold and the avengers" in Pubs auftrat, war er noch gesund. Auf dem Woodstock-Festival 1969 begeisterte er die Zuhörer mit einer Coverversion des Beatles-Titels "With the little help of my friend". Doch mehr noch als von echten Freunden war Cocker zu dieser Zeit bereits von zahllosen falschen "friends" umgeben – Dealern, die seine Drogenabhängigkeit ausnutzten. Welch fatalen Folgen dies hatte, erlebten die Zuschauer nur ein Jahr später auf der "Mad dogs and Englishmen"-Tour in Amerika, wo sich Cocker während seiner Bühnenshow nur mit Mühe auf den Beinen halten konnte. Kurz drauf kam es zum totalen körperlichen und geistigen Zusammenbruch des Künstlers mit der Folge, dass er 19 Monate lang kein Konzert geben konnte.

Die Wende kam erst, als Michael Lang sein neuer Manager wurde. Cocker gelang es, mithilfe echter Freunde seine Abhängigkeit zu überwinden, sein Lebenswille kehrte zurück, und in den 80er Jahren feierte er wieder große Erfolge. Nach Ansicht von Dingermann und Steinhilber konnte Cocker seine Alkohol- und Drogenexzesse nur dank seiner guten körperlichen Konstitution überleben. Viele andere Abhängige haben weniger Glück. Wie groß das Problem – vor allem bei der legalen Droge Alkohol – ist, wird häufig unterschätzt, so Dingermann. In Deutschland mussten sich im Jahre 2007 mehr als 530.000 Patienten einer vollstationären Drogenentzugsbehandlung unterziehen.

COPD – die unterschätzte Krankheit

In seinem Vortrag "Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)" behandelte Prof. Dr. Klaus Mohr, Universität Bonn, ein Thema, das für die Beratung in der Apotheke von nicht zu unterschätzender Bedeutung ist. Nach der Definition der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, www.goldcopd.com) liegt eine COPD vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

• nicht völlig reversible Symptome, auch unter einem Bronchodilatator,
• verminderter Atemstrom,
• abnorme entzündliche Reaktion der Atemwege auf schädliche Gase und Partikel,
• progredienter Verlauf,
• extrapulmonale Begleiterscheinungen.

Nach den Statistiken ist die COPD keine seltene Krankheit: Etwa 15 bis 20 Prozent der Raucher entwickeln diese Erkrankung, bei den über 40-Jährigen beträgt die Prävalenz bis zu 25 Prozent. Für die Erkrankung ist vermutlich eine genetische Prädisposition, die abnorme Entzündungsreaktionen begünstig, notwendig. Rauchen ist ein Risikofaktor für eine COPD, ebenso das Einatmen von Schadstoffen, die bei offenem Feuer (z. B. offene Herde in Entwicklungsländern) entstehen. Die Pathophysiologie der Erkrankung ist gekennzeichnet durch Umbauprozesse in den Atemwegen; eine chronische Bronchitis geht häufig, aber nicht zwingend mit einer COPD einher.

Emphysem – lebensbedrohliche COPD-Komplikation

Das Emphysem (Blählunge) ist eine bedeutende COPD-Komplikation, die letztendlich zum Ersticken des Patienten führen kann. Kennzeichen ist eine unvollständige Ausatmung, die dadurch zustande kommt, dass infolge einer abnormen Entzündungsreaktion elastische Fasern, die den "Aufhängeapparat" von Bronchiolen bilden, durch Abbauprozesse verloren gehen. Bei diesen Abbauprozessen spielen erhöhte Proteasen-Konzentrationen sowie gleichzeitig verminderte Konzentrationen von Antiproteasen wie 1-Antitrypsin eine Rolle. Messbar ist die unvollständige Ausatmung mittels Spirometer – die Werte des FEV1 (forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde) sowie der FVC (forcierte Vitalkapazität) sind vermindert.

Bei der COPD ist auch das Herz gefährdet. Normalerweise hat die rechte Herzkammer eine dünnere Wand als die linke, doch durch die Einengung des Lungenstrombettes wird das rechte Herz überlastet, die Wand verdickt sich, und schließlich kommt es durch Überlastung zu einer Rechtsherzinsuffizienz ("Cor pulmonale"). Des Weiteren können bei COPD-Patienten Begleiterkrankungen wie Kachexie, Skelettmuskelatrophie oder Osteoporose auftreten.

Neuer Wirkstoff Indacaterol

Die Behandlung der COPD stützt sich auf drei Säulen:

• medikamentöse Therapie,
• Chirurgie (Lungenteilresektion, -transplantation) und
• Rehabilitation.

Basis der Behandlung ist die Vermeidung schädlicher Noxen, allen voran Zigarettenrauch; auch Impfungen gegen Grippe und Pneumokokken werden empfohlen. Für die medikamentöse Therapie wurde folgendes Stufenschema entwickelt:

Stufe 1: kurzwirksamer Bronchodilatator nach Bedarf

Stufe 2: dauerhafte Bronchodilatation (Tiotropium und langwirksame β₂ -Agonisten inhalativ, Theophyllin retard oral)

Stufe 3: inhalative Glucocorticoide (bei rezidivierenden Exazerbationen)

Stufe 4: Sauerstoffgabe.

Als ein fortschrittliches Medikament für Stufe 2 nannte Mohr Indacaterol (Onbrez^®), ein langwirksames β₂ -Sympathomimetikum, das aufgrund seiner langen Halbwertszeit nur einmal täglich inhaliert werden muss. Zur Behandlung schwerer und sehr schwerer COPD-Formen wurde kürzlich der PDE-4-Hemmer Roflumilast (Daxas^®) begleitend zur bronchodilatatorischen Therapie zugelassen. Die PDE-4-Hemmung vermindert den Abbau des entzündungshemmenden zyklischen Adenosinmonophosphats (cAMP) und bremst dadurch den Entzündungsprozess in den Atemwegen.

Pharmaindustrie ignoriert Antibiotikaforschung

Prof. Dr. Ulrike Holzgrabe, Universität Würzburg, gab in ihrem Vortrag einen Überblick über "Neue Antibiotika auf dem Markt und in der Pipeline".

Viele "Uralt-Antibiotika" wie z. B. Nalidixinsäure, der erste Wirkstoff aus der Gruppe der Chinolone, waren nur gegen ein eingeschränktes Erregerspektrum wirksam. Eine deutliche Erweiterung des Erregerspektrums gelang erst mit Norfloxacin, dem ersten Fluorchinolon. Darauf folgten Ciprofloxacin, das nur kurz auf dem Markt gewesene Gatifloxacin und schließlich Moxifloxacin mit einer Wirksamkeit gegen gramnegative und grampositive sowie atypische Erreger und einer besseren Pharmakokinetik, d. h. längerer Halbwertszeit und höherer Bioverfügbarkeit.

Erstaunlicherweise wurden die meisten Antibiotika-Klassen in den 1940-er und 1950-er Jahren gefunden, so Holzgrabe. In den letzten 50 Jahren gab es dagegen nur noch Schrittinnovationen, und die Zahl der neu zugelassenen Antibiotika sank sukzessive immer weiter. An dieser Entwicklung scheint sich nach Holzgrabes Ansicht nichts zu ändern, denn zurzeit befinden sich in klinischen Prüfungen der Phasen II und III nur 17 bzw. sieben Substanzen.

Ehemalige Schnelldreher Tetracycline

Bei der Stoffgruppe der Tetracycline, die früher zu den "Schnelldrehern" unter den Antibiotika gehörten, war die Resistenzrate stark angestiegen. Sie wurden daraufhin deutlich weniger verordnet, was zu einem Rückgang der Resistenzen führte. Das gegen zahlreiche grampositive und -negative Keime wirksame Tigecyclin soll ein geringeres Potenzial zur Resistenzentwicklung haben, da es kein Substrat der Tetracyclin-Effluxpumpe ist. Tigecyclin ist daher ein Reserveantibiotikum für Problemkeine wie z. B. multiresistente Stämme von E. coli und Klebsiella pneumoniae , die das Gen für die NDM-1 (New-Delhi Metalloβ-Lactamase) tragen.

Auch das Glykopeptid Vancomycin zählt zu den Reserveantibiotika. Da vor einigen Jahren – allerdings nur im Labor – ein Vancomycin-resistenter Staphylococcus aureus identifiziert wurde, suchte man nach Alternativen. Bei neu entwickelten Substanzen wie Dalbavancin, Oritavancin oder Telavancin sind derzeit keine Resistenzen bekannt, was vermutlich auf ihre höhere Lipophilie und das Vorhandensein einer sekundären Bindungsstelle für die Bakterienmembran zurückzuführen ist.

Die Klasse der Beta-Lactam-Antibiotika ist sehr umfangreich und umfasst die am häufigsten eingenommenen Antibiotika. Ziele bei der Neuentwicklung von Substanzen sind eine hohe Wirksamkeit, die Stabilität im Magen-Darm-Trakt sowie Stabilität gegen β-Lactamasen.

Die zu den Beta-Lactam-Antibiotika gehörenden Carbapeneme mit Vertretern wie Imipenem, Ertapenem oder Meropenem haben nur eine geringe Wirksamkeit gegen Pseudomonaden und Enterokokken, was ihren Einsatz einschränkt.

Sprunginnovation mit neuem Angriffspunkt

Als erste wirkliche Sprunginnovation seit fast 40 Jahren bezeichnete Holzgrabe das im Jahr 2000 auf den Markt gekommene Oxazolidinon Linezolid. Seine antibiotische Wirksamkeit beruht auf der Hemmung des aus der 30S-rRNA, der 50S-rRNA und der N-Formyl-methionyl-tRNA gebildeten Initiationskomplexes der Proteinsynthese, einem völlig neuen Target. Linezolid wirkt bakteriostatisch gegen eine Vielzahl von resistenten Keimen (z. B. Enterokokken, Pneumokokken, Staphylokokken), jedoch nur schwach gegen gramnegative Keime. Es ist für die Behandlung von nosokomial und ambulant erworbenen Pneumonien mit hochresistenten Keimen sowie Haut- und Weichteilinfektionen zugelassen. Erste Resistenzen sind bekannt geworden, daher sollte Linezolid zurückhaltend eingesetzt werden. Eine Weiterentwicklung ist das zurzeit in Phase III der klinischen Prüfung befindliche Radezolid, das auch gegen Linezolid-resistente Keime wirksam sein soll.

Ein Blick in aktuelle wissenschaftliche Veröffentlichungen zeigt, so Holzgrabe, dass die Suche nach neuen antibiotischen Wirkstoffen zwar weitergeht. Doch aus finanziellen Gründen werden neuentdeckte Substanzen nur selten weiterentwickelt, was dazu geführt hat, dass "die Pipeline so gut wie leer" ist.