Klinische Pharmazie – pur

Natürlich spielt bei neuen Ideen, bei neuen Wegen auch der Zufall ein wenig mit. Aber den Berufsweg von Martina Hahn auf den Zufall zu reduzieren, trifft es nicht. Schon im Pharmaziestudium begeisterte sie sich für Klinische Pharmazie. Ein sich anschließender Studienaufenthalt am College of Pharmacy in Gainsville, Florida, zeigte ihr, was es heute bedeuten kann, wenn Apothekerinnen und Apotheker in das Medikationsmanagement eingebunden sind und sich gemeinsam mit den Ärzten um die Arzneimitteltherapie der Patienten kümmern. Sie absolvierte dort ein Studienprogramm, an dessen Ende die Verleihung des Titels "Doctor of Pharmacy", abgekürzt PharmD, steht. Mit diesem Titel und um viele Erfahrungen reicher kehrte sie nach Deutschland zurück. Rückblickend sagt sie: "Das PharmD-Programm ist wirklich unbezahlbar, wenn man tiefer in die Klinische Pharmazie einsteigen will, man schaut mit einem anderen Blick, viel differenzierter auf Medikationslisten."

Durch eine anschließende Promotion an der Universität Mainz zum Thema "Vermeidung von Interaktionen in der Psychopharmakotherapie" vertiefte sie das Wissen zu Psychopharmaka. Bei der Zusammenarbeit mit der psychiatrischen Klinik der HSK Wiesbaden lernte sie die dort tätige Ärztin Dr. Sibylle Roll kennen, die vom Wert der Informationen zur Arzneimittelsicherheit, die sie bei Apothekerin Hahn abrufen konnte, überzeugt war.

Die Apothekerin im ärztlichen Team

Die Ärztin Dr. Roll, der mittlerweile die Leitung der Vitos-Klinik Eichberg übertragen worden war, erkannte den Wert, den die Beratung der Ärzte und ihrer psychiatrischen Patienten durch die klinische Pharmazeutin für die Arzneimitteltherapie entfaltete. Und sie tat das, was es bisher in Deutschland noch nicht gab: Sie holte die Apothekerin ins ärztliche Team. Seit August 2011 arbeitet Dr. Martina Hahn, PharmD, an der Vitos-Klinik Eichberg, wo sie sich ausschließlich mit der Arzneimitteltherapiesicherheit in der Klinik befasst. Es ist bisher deutschlandweit die erste Stelle, bei der eine Pharmazeutin, ein Pharmazeut, ohne bei einer Krankenhausapotheke angestellt zu sein, Ärzte und Patienten einer Klinik zur Arzneitherapie informiert, die Arzneimitteltherapie überwacht und für die Sicherheit der Arzneitherapie mitverantwortlich ist.

Natürlich, die Integration der Pharmazeutin ins ärztliche Team war nicht so leicht, wie es sich liest. So war anfangs in den Köpfen drin: Der Apotheker ist der Dienstleister für die Ärzte. Es gab auch hier von dem einen oder anderen Arzt Vorbehalte: Eine Apothekerin dürfe sich doch wohl nicht in die Verordnung einmischen. Als Arzt wolle man die Therapiefreiheit haben, man trage schließlich die Verantwortung. Aber die Klinikdirektorin Dr. Roll war fest überzeugt: "Der überzeugende Effekt, der mich dazu bewogen hat, diese Stelle zu schaffen, war: Ich habe den Wert, den ein Pharmazeut in ein ärztliches Team einbringen kann, gesehen. Als meine Kolleginnen und Kollegen die Zusammenarbeit erlebt haben, waren sie genauso davon überzeugt wie ich. Schon nach kurzer Zeit begegneten sich beide Heilberufe mit großer gegenseitiger Wertschätzung. Ich habe auch gesehen, wie die Mitarbeit einer Apothekerin den Patienten weiterhilft. Heute ist es eine völlig entspannte Zusammenarbeit, ohne Reibungen, wobei es natürlich ein Stück weit auch von der Persönlichkeit derjenigen abhängt, die zusammenarbeiten. Auch in einem solchen Team gilt wie so oft: Die Chemie muss stimmen."

Dr. Roll konnte ihren Ärzten verdeutlichen: Es geht dabei nicht um Bevormundung. Es geht vielmehr darum, die Kompetenz des Pharmazeuten mitnutzen zu können und gemeinsam ein vernünftiges medikamentöses Konzept zu erarbeiten. "Wir brauchen die fachliche Kompetenz des Apothekers", unterstreicht Frau Roll.

Kernkompetenzen des Apothekers nutzen

Frau Hahn konnte dabei von ihren positiven Erfahrungen in Florida profitieren und den Ärztinnen und Ärzten an der Klinik vermitteln, dass Apotheker nicht unbedingt für die Beschaffung der Arzneimittel und für die Kontrolle des Verfallsdatums da sind, sondern einen wertvollen fachlichen Rat zur Therapie beisteuern können. "Es ist aus meiner Sicht nicht die Kernkompetenz des Apothekers, in der Apotheke ein Medikament über den Tresen zu schieben oder in der Klinik danach zu sehen, ob die Medikamentenschränke gut gefüllt sind", so Dr. Hahn. "Apothekerliche Kernkompetenz ist vielmehr, das Wissen, das man hat, zu transferieren zum Wohle des Patienten" fügt die Klinikdirektorin hinzu. Sie hofft, dass das Beispiel der Vitos-Klinik Eichberg Schule machen wird. Der Erfolg spricht dafür, dieses Modell weiter voranzutreiben. Es sollte viel mehr solcher Stellen für Apothekerinnen und Apotheker geben, die nicht an eine Krankenhausapotheke gebunden sind. Denn sie zeigen: Der Apotheker hat seinen Platz in der Klinik beim Patienten. Dr. Hahn: "Dass hier in Deutschland noch viel zu tun ist, zeigen Untersuchungen, wonach in Deutschland in Krankenhäusern nur 0,3 Apotheker pro 100 Betten und mehr zur Verfügung stehen. In Florida dagegen ist auf der Intensivstation ein Apotheker für zehn Betten verantwortlich.

Ein Arbeitstag der Klinikapothekerin

Jeden Morgen schaut sich Frau Hahn die Aufnahmebögen der Patientinnen und Patienten an, die in den vergangenen 24 Stunden in die Klinik aufgenommen wurden, und legt den Fokus auf die Arzneimitteltherapie. In der Vitos-Klinik Eichberg stehen ihr diese Daten über die elektronische Akte am Rechner zur Verfügung. Sie führt zunächst einen Interaktionscheck durch, prüft, wie sich eine möglicherweise vorhandene internistische Medikation mit den verordneten Psychopharmaka verträgt. Dank ihrer Erfahrungen sieht sie sofort, bei welchen Patienten es zu Komplikationen, zu Nebenwirkungen und Interaktionen kommen kann. Muss die Medikation umgestellt werden, erfolgt umgehend die Kontaktaufnahme mit dem Arzt. "Das ist allerdings immer seltener notwendig", fügt Frau Hahn hinzu, "der Lerneffekt ist groß, die Ärzte merken sich aufgrund meiner Intervention, wo es Probleme gibt und was ich empfehle." Wichtig ist ihr: "Ich spreche lediglich eine Empfehlung aus, beispielsweise auf ein anderes Medikament umzustellen. Die Therapieverantwortung bleibt in den Händen der Ärzte." Eine Weisungsbefugnis seitens der Apothekerin an die Ärzte besteht nicht. "Und das ist sehr wichtig für die Interaktion zwischen beiden Heilberufen." Apothekerin Dr. Hahn: "Ich schlage beratend vor, informiere über Risiken, rege ein Monitoring an, um Risiken im Blick zu halten." Dr. Roll: "Die letzte therapeutische Verantwortung liegt natürlich beim Arzt. Aber in den meisten Fällen folgen die Ärzte den Vorschlägen der Apothekerin."

Bei den Geronto-Patienten bezieht Hahn auch die Priscus-Liste mit in die Therapieüberlegungen ein. Denn möglicherweise ist der Zustand, in dem sich die Patienten befinden, auf ein Arzneimittel zurückzuführen, das bei diesen Patienten nicht angezeigt ist.

Zum Aufgabenspektrum der Apothekerin gehört es selbstverständlich auch, an den wöchentlichen Visiten auf den Stationen teilzunehmen. "Man sieht die Patienten, kann sich das EKG ansehen, ebenso die Ergebnisse des Therapeutic Drug Monitorings, wie die Arzneispiegel verlaufen. Hier kommt mir sehr zugute, dass ich diese Ergebnisse pharmakokinetisch beurteilen kann. Beispielsweise kann ein Wirkstoffspiegel, der vollkommen im therapeutischen Bereich liegt, nicht in Ordnung sein. Als Pharmazeutin muss ich mir die Frage stellen, ob das plausibel ist. Daher ist es wichtig, wenn ich die Zusatzinformationen habe, welche Arzneimittel noch gegeben werden und wie sie sich möglicherweise gegenseitig beeinflussen." Und ganz wichtig ist es für sie, den Patienten zu sehen und sich mit dem Arzt auszutauschen: "Wir reden miteinander – das ist das A und O." Erst nach einem Gespräch mit dem Arzt, nach Kenntnis von Patientendaten und klinischer Parameter ist eine Beurteilung der Medikation möglich. Patienten mit auffälligen Blutspiegeln bittet Dr. Hahn in ihre Sprechstunde, um die Medikation zu besprechen. Sie stellt dann die aus ihrer Sicht notwendigen Fragen, beispielsweise nach der Komedikation, nach Arzneimitteln, die in der Selbstmedikation genommen werden, nach Ernährungsgewohnheiten wie beispielsweise Grapefruitsaft.

Aber nicht nur bei der Visite sind Dreiergespräche von Arzt, Apotheker und Patient sehr wertvoll, sondern auch bei der Neuaufnahme und immer dann, wenn es sich anbietet. So hat es sich mittlerweile an der Vitos-Klinik Eichberg eingespielt, dass die Ärzte die Apothekerin bei allen Arzneiverordnungen, Umstellungen der Arzneitherapie und Arzneiproblemen hinzuziehen. Für die Ärzte ist es selbstverständlich geworden, die Pharmazeutin als gleichberechtigte Partnerin in die Therapie mit einzubinden. Auch für die kurze telefonische Arzneimittelinformation zwischendurch steht Dr. Hahn den Ärzten zur Verfügung. Da sie am Rechner auf die Patientenakte zugreifen kann, haben beide Seiten den gleichen Überblick auf dem Bildschirm und können das eine oder andere Problem auch telefonisch klären.

Dr. Hahn: "Wenn ich mir vorstelle, dass die 24 Ärzte unseres Klinikums das nachschlagen müssten, was sie mich täglich fragen, dann würden diese Ärzte Stunden damit verbringen, diese Fragen zu lösen. Da ich dagegen ständig mit diesen Fragen konfrontiert werde, sind mir die Antworten bekannt und ich kann dementsprechend rasch antworten."

Auf einen besonderen Effekt dabei macht Dr. Roll aufmerksam: Der Patient bekommt mit, dass sich der Arzt Rat bei der Apothekerin holt, um seine Arzneiprobleme zu klären. Dem Patienten wird dadurch vermittelt, dass man sich von mehreren Seiten um seine Erkrankung, um sein Wohlergehen kümmert. Das vermittelt ihm Sicherheit. "Eine Patientin sagte mir unlängst", so Dr. Roll, " sie habe das noch nie erlebt, dass in der Klinik so viel Wert auf die Arzneimittelsicherheit gelegt wird. Das kommt bei den Patienten sehr gut an."

Eingebunden ist die Apothekerin außerdem in die täglich stattfindende Ärzte- und Psychologenkonferenz der Klinik, in der beispielsweise Interaktionsprobleme und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) besprochen werden, die dann auch an die Arzneimittelkommission und im Rahmen des AMSP-Projekts gemeldet werden, an dem die Vitos-Klinik Eichberg teilnimmt. Das AMSP-Projekt (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) dokumentiert und analysiert seit 1993 systematisch unerwünschte Arzneimittelwirkungen von Psychopharmaka mit dem Ziel, die Behandlungssicherheit durch Dokumentation und Weiterbildung zu erhöhen. Die Konferenz diskutiert beispielsweise, wie wahrscheinlich es ist, dass ein Arzneimittel diese oder jene UAW hervorgerufen hat. Dr. Hahn: "Das ist häufig nicht so klar, wie es sich auf den ersten Blick darstellt. Man muss die Nebenwirkung als Nebenwirkung erkennen und nicht als neues Symptom."

Auch Hausbesuche gehören dazu

In den Aufgabenbereich der Apothekerin gehören auch die Mitarbeit in den Ambulanzen und Hausbesuche bei Patienten. Hier lässt sie sich schon mal die Schublade zeigen, wo die Medikamente aufbewahrt werden. So erhält sie in der Regel ein Bild darüber, welche OTC-Arzneimittel für die Selbstmedikation eingenommen werden. "Im Schnitt finde ich hier noch drei Arzneimittel, von denen wir vorher nichts wussten – das ist nicht ohne", so Dr. Hahn, "oft sind es pflanzliche Präparate, die von den Patienten als harmlos und nicht erwähnenswert angesehen werden, die aber tatsächlich eine Therapie durch Interaktionen stark beeinflussen können, beispielsweise Mariendistel-, Ginkgo- oder Goldruten-Präparate." Im Gespräch mit den Patienten sind dabei oft detektivische Fähigkeiten gefragt, um herauszubekommen, welche Arzneimittel noch eingenommen werden. Gut ist es, dass solche Patientengespräche nicht unter Zeitdruck ablaufen müssen. "Wenn ich dem Patienten erklären muss, wie er seine zehn bis 15 Arzneimittel einnehmen muss, dann geht das nicht in zehn Minuten", so Dr. Hahn. Außerdem leitet die Pharmazeutin zusammen mit einer Psychologin eine Psychoedukationsgruppe zu Psychopharmaka, in der neben der Epidemiologie und Ätiologie eben auch die Wirkweise, Nebenwirkungen und Einnahmehinweise der Medikamente erläutert werden.

Dass Apothekerin Dr. Hahn bei der Beratung von Patienten und Ärzten gut zu tun hat, wird deutlich an der Größe der Klinik. An der Vitos-Klinik Eichberg sind einschließlich der Ambulanzen 24 Ärzte angestellt, die alle auf das Wissen der Fachfrau für Psychopharmaka zugreifen. Die Klinik hat 145 Betten, es gibt 20 Tagesklinikplätze und drei gut frequentierte Ambulanzen. Hinzu kommen noch zahlreiche Heimpatienten: "Es sind meistens Patienten mit einer Polymedikation. Hier ist es oft notwendig, den Hausarzt zu kontaktieren, was anfangs nicht einfach war", berichtet Dr. Hahn. So habe es sogar böse Anrufe bei der Klinikdirektorin gegeben, warum sich eine Apothekerin in die Therapie einmische. Mittlerweile ist Apothekerin Hahn auch bei den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten bekannt, die ihre Hinweise und ihren Rat sehr schätzen.

Was die Klinikapothekerin nicht machen muss ...

Nicht eingebunden ist die Klinische Pharmazeutin, wenn es um die Beschaffung von Arzneimitteln, um die wirtschaftliche Seite der Arzneimittel geht. So nimmt Dr. Hahn beispielsweise nicht an den Sitzungen der Arzneimittelkommission der Klinik teil. "Dafür ist mir die Kompetenz der Pharmazeutin zu wertvoll", begründet die Direktorin ihre Entscheidung. Für die Beurteilung wirtschaftlicher Belange habe sie die Pharmazeutin nicht angestellt. Diskussionen über Arzneimittelausgaben und Einsparmöglichkeiten sieht Dr. Roll, die nach dem Medizinstudium noch Betriebswirtschaft studiert hat, eher als ihren Job an. Und Dr. Hahn ergänzt: "Ich habe weder mit der Beschaffung noch mit den Kosten der Arzneimittel zu tun. Ich habe nicht Pharmazie studiert, um zu zeigen, wie wir Arzneikosten sparen können. Warum müssen wir Apotheker immer Kosten sparen?" Dr. Roll unterstreicht das und fügt hinzu: "Betriebswirtschaftler können das besser. Aber, um nicht falsch verstanden zu werden: Natürlich spart eine Apothekerin, die sich um die richtige Medikation der Patienten kümmert, Neben- und Wechselwirkungen vermeiden hilft, automatisch Geld. Das habe ich selbstverständlich bei der Schaffung dieser Pharmazeutenstelle mitberücksichtigt und einkalkuliert." Und das rechnet sich, beispielsweise dadurch, dass viele Arzneimittel gestrichen werden, nicht mehr gegeben werden. "Man spart auch nicht durch den Einsatz des jeweils billigsten Präparates", betont Dr. Roll, "letztlich kommt dies alles, angefangen bei der Auswahl der geeigneten Arzneimittel bis hin zum Absetzen entbehrlicher Arzneimittel, den Patienten zugute."

Verantwortung übernehmen!

Die Ärzte wissen, dass Dr. Hahn eine pharmazeutische Expertise hat, auf die man sich verlassen kann. Das zeigt auch, welch hohe Verantwortung die Apothekerin trägt. Dr. Hahn: "An diese Verantwortung müssen wir uns als Apotheker herantrauen, wenn wir unseren Beruf zukunftssicher machen wollen."

An diesem Modell sieht man auch: "Klinische Pharmazie – das ist nicht nur etwas für den Hörsaal", so Dr. Hahn, "Klinische Pharmazie muss auch am Patienten gelehrt, demonstriert werden. Daher bieten wir den Pharmaziestudenten der Uni Frankfurt im Rahmen des Wahlpflicht-Praktikums und der Uni Tübingen im Rahmen des Clinical Pharmacy-Kurses, sowie den Studenten der University of Florida im Rahmen ihrer zwölfmonatigen Rotation an, uns zu besuchen und uns über die Schulter zu schauen, vor allem kennenzulernen, wie Pharmakokinetik und Drug Monitoring mit einbezogen werden." Allerdings, so räumt die Apothekerin ein, dürfte es in der Apothekenpraxis schwerer sein, Klinische Pharmazie umzusetzen. Das Manko hier: der Einblick in die Patientendaten fehlt.

Selbst bei den Patienten hat es sich herumgesprochen, dass in der Vitos-Klinik Eichberg Arzneimittelsicherheit groß geschrieben wird. Es gibt sogar Patienten, die von weit her kommen, da sie gegoogelt haben, dass sich hier eine Apothekerin um die Arzneimittelsicherheit kümmert.

"Eine Erfolgsgeschichte"

Wie ist das Echo in der Fachwelt auf das Experiment der Vitos-Klinik Eichberg, das bereits als "Eichberger Modell" in die Literatur eingegangen ist? Dr. Roll: "Es ist eine Erfolgsgeschichte", sagt die Klinikdirektorin, "das interdisziplinäre, interkollegiale Miteinander zwischen den Ärzten und der Apothekerin hat sich auf Augenhöhe eingespielt. Viele Kliniken zeigen bereits Interesse daran. Die Effekte liegen auf der Hand: positive Auswirkungen im wirtschaftlichen Bereich, Nutzen für den Patienten und Patientenzufriedenheit, Kooperation mit den ärztlichen Kollegen. Allerdings scheitert in anderen Häusern die aktive Umsetzung daran, dass man die Apothekerstelle nicht finanzieren will. Man möchte zwar den Sachverstand eines Apothekers nutzen, aber zum Nulltarif – und das ist nicht möglich."

Eine weitere Barriere, das Modell an anderen Kliniken zu implementieren: Es dürfte nicht leicht sein, eine Apothekerin, einen Apotheker mit dieser Expertise, die Dr. Hahn besitzt, zu finden. Denn die Ausbildung in Klinischer Pharmazie im Rahmen des Pharmaziestudiums reicht dafür nicht aus. Um kompetent in der Klinik das Gebiet der Arzneimittelberatung und Arzneimittelsicherheit zu besetzen, sind Zusatzausbildungen notwendig, man muss sich Spezialwissen erwerben. Auch eine Promotion in Klinischer Pharmazie kann von Vorteil sein. Oder man findet einen Ausbildungsplatz in einer Klinik, in der man an diesen Bereich herangeführt wird. Aber letztlich ist dies alles nur eine vermeintliche Barriere – Dr. Martina Hahn, die erste Apothekerin an einer Klinik ohne Apotheke, hat gezeigt, dass es geht. Man muss es nur wollen. Mit viel Power und Eigeninitiative.