Mit Arzneimitteln gegen den „zu engen Hut“

Eine konkrete Diagnosestellung ist wichtig, da die meisten Kopfschmerzformen differenziert behandelt werden können oder diesen sogar vorgebeugt werden kann (s. a. „Der Kopf im Klammergriff“, S. 41). So ist es möglich, das Schmerz­geschehen bei Spannungskopfschmerzen und Migräne durch eine Anpassung des Verhaltens zu beeinflussen.

Die ausführliche Differenzialdiagnose nimmt der Arzt vor. Im Beratungsgespräch in der Apotheke kann jedoch durch eine gezielte Befragung (s. Abb.) bereits sondiert werden, um welchen Kopfschmerztyp es sich handelt. Dies ver­einfacht die Entscheidung, ob eine Selbstmedikation gerechtfertigt ist und wie therapeutisch zu verfahren ist. So können Patienten z. B. episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp (eSK) selbst behandeln, wenn sie damit gut zurechtkommen. Zur Behandlung einer Cluster-Kopfschmerzattacke eignen sich rezeptfreie Schmerzmittel hingegen nicht. Die Therapie dieser Kopfschmerzform gehört in die Hände eines Arztes.

Symptomschilderungen von Patienten, bei denen der Apotheker im Beratungsgespräch unbedingt an den Arzt verweisen sollte, sind im Kasten „Wann zum Arzt?“ ersichtlich.

Drückend und beengend

Das klinische Erscheinungsbild des Kopfschmerzes vom Spannungstyp ist durch eine leichte bis mittelschwere Schmerzintensität, beidseitige Lokalisierung sowie eine drückende, beengende Qualität gekennzeichnet. Manchmal wird er von Patienten wie ein „zu enger Hut“ empfunden. Gelegentlich wird von Appetitlosigkeit, Licht- oder Lärmempfindlichkeit und ggf. milder Übelkeit berichtet – Erbrechen tritt jedoch nicht auf. Durch normale körperliche Betätigung werden die Kopfschmerzen nicht verstärkt.

Beim Spannungskopfschmerz (SK) wird zwischen einer episodischen (sporadisch oder häufig auftretend) und einer chronischen Verlaufsform unterschieden. Der sporadische Subtyp wirkt sich relativ wenig auf die Lebensqualität aus, wohingegen der Subtyp mit häufigeren Attacken bereits mit erheblichen Behinderungen einhergehen kann. Die chronische Verlaufsform ist eine ernst zu nehmende Erkrankung.

Die genaue Pathophysiologie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp ist nicht vollständig bekannt. Beim episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp sind periphere Mechanismen von Bedeutung, während bei der chronischen Verlaufsform zentrale Schmerzmechanismen eine Rolle spielen [3].

Die Diagnose von Kopfschmerzen erfolgt anhand der diagnostischen Kriterien der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD) der International Headache Society (s. a. „Der Kopf im Klammergriff“ auf Seite  41).

Episodische Spannungskopfschmerzen: Analgetika sind eine Option

Die Therapie des episodischen Spannungskopfschmerzes umfasst primär die Behandlung von einzelnen Kopfschmerzattacken. Aufgrund der oft nur leichten Schmerzintensität bedarf es nicht immer der Einnahme von Schmerzmitteln – diese sollte wegen der Gefahr der Entwicklung von Analgetika-Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch generell restriktiv gehandhabt werden.

Bedenklich ist das regelmäßige Überschreiten folgender Grenzen [3]:

• Anwendung von Monoanalgetika an mehr als 15 Tagen/Monat
• Anwendung von Kombinationsanalgetika oder der Kombinationen verschiedener Analgetika an mehr als 10 Tagen/Monat

Zur Therapie des episodischen Spannungskopfschmerzes sind die gängigen, für die Selbstmedikation erhältlichen Analgetika geeignet. In Studien wurde primär die Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen, Metamizol, Diclofenac sowie der fixen Wirkstoffkombination 250 mg Acetylsalicylsäure, 250 mg Paracetamol und 65 mg Coffein untersucht.

Hinsichtlich der Dosierung und stellenweise auch der geeigneten Auswahl des Analgetikums sind in den verschiedenen Leitlinien unterschiedliche Angaben zu finden. Laut der S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)wurde in Studien die Wirksamkeit von 500 bis 1000 mg Paracetamol belegt [4]. Gemäß der Praxisleitlinie der DGS sowie den evidenzbasierten Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) und der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG) sind 1000 mg Paracetamol wirksam zur Behandlung des episodischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp [2].

Diclofenac wurde nach der Entlassung aus der Verschreibungspflicht in der OTC-Dosierung (12,5 und 25 mg) in die Selbstmedikations-Leitlinie der DMKG, DGN, ÖKSG und SKG als Mittel der ersten Wahl bei Spannungskopfschmerz aufgenommen [2]. In den beiden anderen genannten Empfehlungen wird es bei episodischem Spannungskopfschmerz jedoch nicht berücksichtigt [1, 4].

Eine entsprechende Übersicht zu Wirkstoffen inkl. Dosierungen zeigt Tabelle 1.

Bei Kindern wird auch Flupirtin als wirksam beschrieben, wobei diese Substanz der Verschreibungspflicht unterliegt [8]. An dieser Stelle ist anzumerken, dass Kinder bei länger andauernden Kopfschmerzen niemals selbst mit apothekenpflichtigen Schmerzmitteln ohne ärztliche Kontrolle behandelt werden sollten. Die Diagnostik von Kopfschmerz-Erkrankungen im Kindesalter ist mitunter nicht einfach, vor allem bei kleineren Kindern. Zudem können auch schon Kinder bei Analgetikaübergebrauch einen medikamentenbedingten Dauerkopfschmerz entwickeln.

Maximal 10 Tage pro Monat

In der Therapie des häufig auftretenden episodischen Spannungskopfschmerzes gilt, dass die Einnahme von Schmerzmitteln an maximal 10 Tagen pro Monat erfolgen sollte. Inwieweit beim häufig auftretenden episodischen Spannungskopfschmerz eine Prophylaxe (s. u.) eingeleitet werden soll, ist nicht untersucht [4]. Prinzipiell können die nichtmedikamentösen Verfahren, die beim chronischen Spannungskopfschmerz Anwendung finden, auch beim episodischen Spannungskopfschmerz eingesetzt werden.

Die Akuttherapie des chronischen Spannungskopfschmerzes entspricht der bei der episodisch auftretenden Form. Aufgrund der Gefahr der Induktion von Kopfschmerzen bei zu häufiger Einnahme von Analgetika stehen jedoch beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp nichtmedi­kamentöse Strategien zur Schmerzprophylaxe und -bewäl­tigung im Vordergrund (s. a. „Mit multimodalem Konzept gegen Spannungskopfschmerz“ S. 52).

Mittel der Wahl in der medikamentösen Prophylaxe von chronischen Spannungskopfschmerzen ist das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin. Hinsichtlich der Dosierung sind in den verschiedenen Leitlinien Angaben von 25 bis 75 mg [1] bzw. bis 150 mg [4] zu finden. Laut der S1-Leitlinie der DGN werden alternativ Doxepin 50 – 150 mg, Imipramin 30 – 150 mg oder Clomipramin 75 – 150 mg empfohlen – allerdings mit geringerer Evidenz, da hierzu deutlich weniger Studien vorliegen [4]. Gemäß den Empfehlungen der DGS sind die Studiendaten für andere trizyklische Antidepressiva als Amitriptylin als nicht aussagekräftig zu bewerten [1]. Ohne begleitende allgemeine Maßnahmen liegt die Wirksamkeit bei nur 40 bis 45%. Es gelten die bekannten Kontraindikationen für trizyklische Antidepressiva: Prostatahypertrophie mit Restharnbildung, AV-Block II und III, Herzinsuffizienz, Demenz vom Alzheimer-Typ, Glaukom und Unverträglichkeit.

Eine Übersicht der Arzneistoffe, ihrer Dosierung und Nebenwirkungen gemäß der S1-Leitlinie der DGN zeigt Tabelle 2.

Mirtazapin (15 – 30 mg), Venlafaxin (150 – 225 mg), Valproinsäure (500 – 1500 mg), alternativ der MAO-Hemmer Moclobemid (300 mg), Fluoxetin (20 – 40 mg) oder Sulpirid (200 – 400 mg) sind laut DGN mangels Studiendaten oder aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse Mittel der zweiten Wahl [4].

Beim Muskelrelaxans Tizanidin (4 – 16 mg) ist auf Basis der publizierten Datenlage laut S1-Leitlinie der DGN keine eindeutige Beurteilung möglich [15, 16]. Die DGS stuft den Arzneistoff in ihren Empfehlungen in einer Dosierung von 4 – 18 mg hingegen als wirksam ein.

Auch Topiramat (50 – 100 mg/d), welches zur Therapie der chronischen Migräne eingesetzt wird, scheint beim chronischen Spannungskopfschmerz (cSK) zu wirken [17].

Generell ist zu bedenken, dass unter Umständen keine spezifische Zulassung einzelner Medikamente für die Therapie des cSK vorliegt und daher die Therapie genau genommen als off label zu bezeichnen ist. Häufig liegen bei chronischen Kopfschmerzen jedoch auch Komorbiditäten wie Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, Muskelschmerzen usw. vor, für die die eingesetzten Medikamente wiederum zugelassen sind.

Zur Therapie des cSK in der Schwangerschaft liegen keine Studien vor. Zur Akuttherapie können prinzipiell die Analgetika eingesetzt werden, die auch bei Patientinnen mit Migräne in der Schwangerschaft zur Anwendung kommen: Paracetamol und mit Einschränkungen NSAR. Wegen der tendenziellen Besserung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp in der Schwangerschaft [18] und der eher geringeren Schmerzintensität ist dies meist nicht notwendig. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft empfiehlt, den nichtmedikamentösen Maßnahmen (z.B. der großflächigen Applikation von Pfefferminzöl auf Schläfen und Nacken) in der Akutbehandlung während der Schwangerschaft den Vorzug zu geben [19].

Bezüglich der Therapie bei Kindern lässt die Datenlage keine Empfehlung zu [8].

Insgesamt sind multidisziplinäre Behandlungsprogramme, die neben medikamentösen Maßnahmen auch Ausdauersport und Komponenten aus der kognitiven Verhaltenstherapie einschließen, wirksamer als einzelne Behandlungs­verfahren und sollten daher primär zum Einsatz kommen [20, 21]. |