Die Medikation analysieren

Bestandsaufnahme

Relativ zeitaufwendig, aber einfach und sehr effektiv ist eine Medikationsanamnese als Basis für jede Medikationsanalyse. Bewährtes Mittel für den Einstieg ist ein „Brown Bag Review“. Hierzu sollte der Patient alle seine Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel und Medizinprodukte mitbringen. Zuvor ist ein Hinweis sinnvoll, dass nicht nur verschreibungspflichtige Tabletten von Interesse sind, sondern auch Cremes, Augentropfen, flüssige Arzneimittel, Vitaminpräparate, Inhalatoren, Pens usw. Kühlpflichtige Medikamente sollten zu Hause bleiben; die Umverpackung oder der Beipackzettel reichen in der Regel aus.

Bei der Durchsicht findet man oft verfallene Produkte und kann die Entsorgung anbieten. Häufig sind auch wirkstoffgleiche Arzneimittel von verschiedenen Herstellern vorhanden; durch Aufklärung und Aufkleber kann man hier einer falschen Einnahme vorbeugen.

Parallel dazu bietet sich ein Abgleich der Medikation mit verschiedenen Quellen an. Liegt bereits ein Medikationsplan vor, kann dieser ergänzt werden. Das Gespräch mit dem ­Patienten liefert immer hilfreiche Informationen, wie und ob er die Medikamente anwendet. Zusätzlich kann die Medikationshistorie herangezogen werden, sofern der Patient eine Kundendatei besitzt. Wenn darin neben den Abverkäufen auch Erkrankungen und Unverträglichkeiten gespeichert werden, können umfassende Interaktions- und Kontraindikations-Checks mittels ABDA-Datenbank regelmäßig durchgeführt werden.

Diskrepanzen zwischen den mitgebrachten Mitteln, den gespeicherten Daten und dem ärztlichen Medikationsplan sind nicht selten. Bei der Auswertung von Daten aus dem Apo-AMTS-Projekt der Apothekerkammer Westfalen-Lippe und der Universität Münster stimmten nur 6,5 Prozent der Medikationspläne mit der aktuellen Medikation überein [5]. Auch in der WestGem-Studie fanden sich enorme Unterschiede zwischen den verordneten und den tatsächlich eingenommenen Arzneimitteln, und zwar vor allem bei rezeptpflichtigen Medikamenten.

Im Medikationsplan fehlende Arzneimittel – sowohl von einem anderen Arzt verordnete als auch selbst erworbene – können Probleme verursachen und müssen daher ergänzt werden. Auch Dosierungsabweichungen sind nicht selten. Der Hausarzt ist hier stets dankbar für zusätzliche Informationen.

Folgen auf die Medikationsanamnese der Medikations­abgleich und danach die Klärung der erkannten Diskrepanzen mit dem Verordner, so kann dieser Prozess in Anlehnung an die Definition des High 5s-Projektes als „Medication Reconciliation“ bezeichnet werden [6]. Indem Auslassungen, Doppelverordnungen und Dosierungsfehler erkannt und behoben werden, steigt die Patientensicherheit.

Doppelmedikationen

Doppelmedikationen sind v. a. nach Krankenhausentlassungen und bei Verordnungen durch verschiedene Ärzte zu beobachten, was für pharmazeutisches Personal meist leicht zu erkennen ist. Zu unterscheiden ist eine unbeabsichtigte von einer therapeutisch erwünschten Doppelmedikation. So ist die Verordnung eines ACE-Hemmers in Kombination mit Hydrochlorothiazid (für morgens) und als Monopräparat (für abends) meistens beabsichtigt.

Soll ein Patient jedoch Bisoprolol und Metoprolol gleichzeitig einnehmen, lohnt sich eine Rückfrage bei dem Verordner. Ebenso ist die Einnahme von Spironolacton und Eplerenon oder von zwei Calciumkanalblockern (z. B. Verapamil und Amlodipin) zu hinterfragen. Solche Doppelverordnungen spiegeln sich häufig in Medikationsplänen wider, bei denen teilweise nur die Wirkstoffbezeichnung und teilweise nur die Original-Präparatenamen aufgeführt sind. Deshalb sollten im Medikationsplan bei allen Arzneimitteln sowohl der Wirkstoff- als auch der Handelsname stehen.

Selbst das Fachpersonal ist gelegentlich verunsichert, wenn Marcumar^® im Entlassbrief steht und der Patient zu Hause Phenprogamma^® eingenommen hat. Nach einem unvermeidbaren Präparatewechsel kann man den Patienten beruhigen, indem man den alten Handelsnamen mit einem Auf­kleber auf der neuen Packung vermerkt.

Interaktionsmanagement

In einer gut gepflegten Patientendatei sollte die Dauermedikation zuverlässig gespeichert sein. Kommt nun ein neues Medikament hinzu, häufig im Rahmen einer Akutmedikation (z. B. ein Antibiotikum aufgrund eines Infekts), kann eine Warnung des Interaktionsmoduls der ABDA-Datenbank auftreten. Übereilte und übereifrige Aktionen, wie ausführliche Warnungen des Patienten oder das kommentarlose Faxen eines Ausdrucks der Interaktionsbeschreibung an die verordnende Praxis, sind allerdings kontraproduktiv. Ein verunsicherter Patient zögert die Einnahme eines notwendigen Medikaments vielleicht hinaus, ein Arzt, der täglich mehrere Interaktionswarnungen ohne sinnvolle Lösungsvorschläge erhält, ist schnell verärgert. Einige Interaktionen können durch einen zeitlichen Abstand der Einnahme vermieden werden, z. B. bei ASS 100 und Ibuprofen. Eine ärztliche Intervention ist dann in der Regel nicht notwendig.

Bei anderen Interaktionen sollte die klinische Relevanz abgewogen werden. Die Anzeige einer möglichen QT-Zeit-Verlängerung bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine Kombination der Wirkstoffe in jedem Fall unterbleiben muss. Die Internetseite www.crediblemeds.org (kostenlos, Registrierung nötig) kann bei der Einschätzung des Risikos der Wirkstoffe helfen. Zusätzlich sind individuelle Risikofaktoren wie eine vorbestehende Herz­erkrankung, höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht und hohe Dosierungen zu berücksichtigen [7]. Danach kann der Apotheker dem Arzt den Wechsel auf einen anderen Arzneistoff oder eine engmaschige EKG-Überwachung vorschlagen oder dem Patienten lediglich den Hinweis geben, dass er beim Auftreten von z. B. Schwindel unverzüglich einen Arzt kontaktieren soll.

Die häufig auftretende Interaktion zwischen CYP-Substraten und CYP-Inhibitoren, z. B. Simvastatin und Clarithro­mycin mit der Gefahr von Myopathien und Rhabdomyolyse, kann durch eine kurzfristige Unterbrechung der lipid­senkenden Therapie oder einen Wechsel auf ein anderes Antibiotikum wie Azithromycin oder Roxithromycin vermieden werden [8].

Schwieriger gestaltet sich der Umgang mit einer Agranulozytose-Gefahr, wenn der Patient von einem Psychiater mit Clozapin behandelt wird, der Zahnarzt ihm ein Antibiotikum verordnet und der Patient erst in der Apotheke seine restliche Medikation aufdeckt. Hier kann der Apotheker als Vermittler zwischen den Professionen aktiv werden und eine Blutbildkontrolle durch den Hausarzt vorschlagen.

Besondere Patientengruppen

Parkinson
Die Therapie des Morbus Parkinson stellt eine besondere Herausforderung dar. Viele Patienten spüren die Wirkung der Arzneistoffe, v. a. von Levodopa, unmittelbar. Dabei ist eine Einnahme mit zeitlichem Abstand zu proteinreichen Lebensmitteln für eine optimale Aufnahme des Wirkstoffs von großer Bedeutung [9]. Bei vier bis fünf Einnahmezeitpunkten gestaltet sich dies oft schwierig; deshalb sollte der Apotheker mit dem Patienten den Tagesablauf besprechen und die Zeiten festlegen. Die „Vergiss nix“-Pillenbox, welche die Funktionen eines Tablettendispensers und Erinnerungsweckers vereint, kann nützlich sein, erfordert aber etwas technisches Verständnis und eine gewisse Fingerfertigkeit; völlig zuverlässig ist sie Erfahrungsberichten zufolge leider nicht.

Der Austausch von Arzneimitteln ist bei dieser vulnerablen Patientengruppe oft problematisch, denn leichte Veränderungen in der Galenik können die Wirksamkeit spürbar beeinträchtigen. Der Austausch der löslichen Form von Levodopa (Madopar LT^®) gegen Kapseln oder Tabletten, wie es einige Rabattverträge vorsehen, ist indiskutabel, daher sollte der Apotheker ihn mit der Sonderkennziffer „pharmazeutische Bedenken“ verweigern [10]. Häufige Nebenwirkungen der Arzneimittel und zugleich ein nicht-motorisches Symptom der Erkrankung sind Verdauungsstörungen. Macrogol kann zur Linderung beitragen und ist in diesem Zusammenhang auch zulasten der GKV verordnungsfähig.

Bei Parkinson-Patienten sind Dopamin-Antagonisten zur Therapie anderer Beschwerden oder Erkrankungen zu meiden. Eine Alternative zu dem ZNS-gängigen Dopamin-­Antagonisten Metoclopramid ist der kaum ZNS-wirksame Dop­amin-Antagonist Domperidon. Zur Behandlung einer Psychose kommen nur die Neuroleptika Clozapin und Que­tiapin infrage [11].

Osteoporose
Bisphosphonate sind Standardmedikamente zur Therapie der Osteoporose. Auf die richtige Einnahme – morgens, nüchtern, in aufrechter Haltung – sollte der Apotheker den Patienten bei jeder Abgabe hinweisen, um unerwünschten Wirkungen vorzubeugen. Aber ohne ausreichende Bewegung und Versorgung mit Vitamin D (1000 IE pro Tag) und Calcium (1000 mg pro Tag) ist der Therapieerfolg auch bei richtiger Anwendung gefährdet [12, 13]. Mit einem Calciumrechner, z. B. www.rheumaliga.ch/calciumrechner (kostenlos), kann der Apotheker gemeinsam mit dem Patienten abschätzen, ob er durch die normale Ernährung bereits genügend Calcium aufnimmt oder ob er eine Supplementation benötigt, die dann ein wichtiger Bestandteil der Therapie ist. Dabei kann die Arzneiform die Adhärenz beeinflussen, denn einige Patienten mögen den Geschmack von calciumhaltigen Brausetabletten nicht.

Wichtig ist der Hinweis, am „Bisphosphonat-Tag“ kein Calcium oder nur die abendliche Dosis einzunehmen. Das fett­lösliche Vitamin D sollte zusammen mit einer Mahlzeit genommen werden, um seine Aufnahme zu begünstigen.

Diabetes Typ 2
In der Pharmakotherapie des Typ-2-Diabetes ist Metformin Mittel der 1. Wahl [14]. Zu Therapiebeginn treten allerdings oft Magen-Darm-Beschwerden auf. Ein langsames Auftitrieren kann dem vorbeugen, aber der Patient sollte unbedingt auf diese mögliche Nebenwirkung hingewiesen werden. Dann hat er bei Magen-Darm-Beschwerden die Assoziation, dass das Medikament wirkt, und setzt es nicht wegen einer vermuteten Unverträglichkeit ab. Hier ist die Aufklärung durch den Apotheker eine wichtige AMTS-Maßnahme.

Immer wieder verwenden Patienten Lanzetten und Pen-­Nadeln mehrmals, obwohl sie Einmalprodukte sind [15]. Um die Patienten vom Einmal-Gebrauch zu überzeugen, sind Großaufnahmen von mehrfach benutzten Nadeln eher geeignet als mahnende Worte. Ein „Geräte-Check“ kann genutzt werden, um die Blutzuckerspiegelmessung zu prüfen und zu optimieren. Dies steigert die AMTS.

COPD
Wird ein Inhalator verordnet, so ist eine gute Schulung oder Anleitung des Patienten bezüglich der Handhabung von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg. Pulver­inhalatoren bieten zwar den Vorteil, dass keine Mund-Hand-Koordination nötig ist, aber die aufgenommene Dosis ist von der Atemzugkraft des Patienten abhängig. Misslingt dem Patienten trotz richtiger Inhalationstechnik die Inhalation des Pulvers, so ist der Umstieg auf ein Dosieraerosol, ggf. mit Spacer, anzuraten. Ein Austausch von Inhalatoren muss immer gut überlegt sein, weil der Patient dann die richtige Anwendung des neuen Gerätes lernen muss [10].

Der Apotheker sollte dem Patienten auch die richtige Reinigung des Inhalators erläutern und ihn auf den empfohlenen regelmäßigen Austausch hinweisen. Der Handihaler z. B. sollte alle zwölf Monate erneuert werden, oft folgen auf die Erstverordnung aber nur noch Verordnungen von Nachfüllkapseln [16]. Im kleinen Umfang kann die Apotheke vom Hersteller neue Inhalatoren beziehen und ihren Patienten aushändigen.

Hilfreiche Schulungsvideos zur Handhabung der verschiedenen Inhalatoren, auch in mehreren Fremdsprachen, sind auf der Internetseite der Deutschen Atemwegsliga abrufbar: www.atemwegsliga.de (kostenlos).

Die Apotheke sollte ihre COPD-Patienten jedes Jahr rechtzeitig daran erinnern, sich gegen Influenza impfen zu lassen. Ebenso wichtig sind die Pneumokokken-Schutzimpfung und deren Auffrischung nach fünf bis sechs Jahren [17].

Dysphagie
Schluckbeschwerden sind bei älteren Patienten keine Seltenheit. Auch die Gabe von Medikamenten über eine Sonde kommt im Alter gelegentlich vor. Teilweise wird aus Unwissenheit – aber in bester Absicht – jede Tablette zermörsert und jede Kapsel geöffnet. Selbst wenn bereits ein geeignetes Arzneimittel ausgewählt wurde, z. B. Omep^® Mut^®, kann die Therapie aufgrund von Anwendungsfehlern – z. B. Mörsern statt Dispergieren – misslingen.

Ob eine Tablette geteilt und in einem Mörser zerkleinert werden darf, ist meist der Fachinformation zu entnehmen. Finden sich dort keine ausreichenden Informationen, ist die medizinisch-wissenschaftliche Abteilung des Herstellers oft zur Auskunft bereit. Wenn das Arzneimittel nicht für die vorgesehene Zerkleinerung geeignet ist, gilt es, Alternativen zu finden. Die Website www.pharmatrix.de (kostenlos, DocCheck-Zugang nötig) liefert wertvolle Hinweise, sowohl zur Bearbeitung des Arzneimittels für die Sondenapplikation als auch auf mögliche Alternativen. Einige Hersteller, z. B. Hexal oder 1A Pharma, stellen umfangreiche Informationen zur Verfügung, die teilweise auch als Anleitung für Patienten, Angehörige oder Pflegende genutzt werden können [18, 19].

Besonders bei Arzneistoffen mit einer geringen therapeutischen Breite ist Vorsicht geboten. So kann das Zermörsern von Valproinsäure-Retardtabletten zu unkontrolliert hohen Wirkspiegeln führen. Eine alternative Darreichungsform stellen Mini-Retardtabletten dar, welche auch unter die ­Nahrung gemischt werden können [20]. Die unverdauliche Matrix wird relativ unverändert ausgeschieden; ein Hinweis darauf kann Verunsicherungen des Patienten vorbeugen. Für die Sondenapplikation sind die Mini-Retardtabletten ­allerdings nicht geeignet, hier muss man auf einen Saft zurückgreifen, der aber vier- bis fünfmal täglich appliziert werden sollte, um gleichmäßige Wirkspiegel zu erzielen [21].

Niereninsuffizienz
Ist bekannt, dass die Nierenfunktion eines Patienten eingeschränkt ist, sollte der Apotheker dies unbedingt in seiner Kundendatei vermerken, um bei jeder neuen Verordnung eine Dosisanpassung prüfen zu können. Das CAVE-Modul der ABDA-Datenbank ist hierfür sehr hilfreich. Informationen zur Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörungen finden sich in den Fachinformationen und auch in einer kostenlosen Dienstleistung des Universitätsklinikums Heidelberg: www.dosing.de.

Aus den Fehlern anderer lernen

Anregungen, auf was man im Alltag achten sollte, welche Fehler auftreten können und wie diese zu vermeiden sind, findet man auf der Internetseite www.jeder-fehler-zaehlt.de.

Die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe betreiben seit Kurzem ein Online-Fehlermeldesystem. Unter www.cirs-pharmazie.de kann man anonym Medikations­fehler und Beinahe-Fehler melden.

Einzelne Meldungen können in Sitzungen des Apothekenteams besprochen werden, um alle Mitarbeiter für mögliche Fehler zu sensibilisieren.

Fazit

Die hier geschilderten AMTS-Maßnahmen können als Anregung dienen, wie die Versorgungsqualität in kleinen Schritten verbessert werden kann. Die Fokussierung auf einen Aspekt, Aktionswochen und Teamschulungen bieten einen Einstieg. Der erste gefunde „Fehler“, die Umsetzung eines Therapievorschlag und die Lösung eines Problems sind ­motivationsfördernd und können die pharmazeutische Kompetenz im Sinne der Patientensicherheit stärken. |