Knackpunkte

Mit einfachen Maßnahmen und Tipps können wesentliche „Knackpunkte“ in der Osteoporose-Therapie umgangen werden, zum Beispiel durch Erinnerungskarten bezüglich der korrekten Anwendung der Bisphosphonate sowie durch Aufklärung über relevante Arzneimittel-Nahrungsmittel-Interaktionen. Im folgenden Artikel werden acht Beratungs-Highlights in der Osteoporose-Therapie vorgestellt, die mit (Arzneimitteltherapie)-Sicherheit schnell und einfach Verbesserungen für den Patienten bewirken können.

1. Patienten für Risiko­faktoren sensibilisieren

Neben vielen nicht-beeinflussbaren Risikofaktoren für Osteoporose bzw. osteoporotische Frakturen (z. B. Alter, Geschlecht, erbliche Disposition) sind mehrere beeinflussbare Risikofaktoren bekannt (z. B. Calcium- und Vitamin-D-Mangel, Alkohol- und Nicotin-Abusus, Immobilität) [1], über die nicht nur durch Ärzte sondern auch durch Apotheker immer wieder aufgeklärt werden muss. Es bietet sich an, bei der Aufklärung einen Osteoporose-Risikofragebogen zu nutzen. Füllt man den Fragebogen gemeinsam aus, so kommt man schnell auf mögliche ungesunde Lebensgewohnheiten wie Rauchen oder übermäßigen Alkohol-Konsum, aber auch mangelnde Bewegung und unzureichende Calcium-Zufuhr über die Nahrung zu sprechen. Patienten sollten angehalten werden, sämtliche beeinflussbare Risikofaktoren zu eliminieren. Motivierend wirkt hier sicherlich, dass es durch den Wegfall eines oder mehrerer Risikofaktoren vermutlich zu einer mäßigen bis starken Reduktion des Frakturrisikos kommen kann (je nach Ausmaß des durch den Faktor bedingten Risikos) [1]. Zu nennen sind hier z. B. Beendigung des Rauchens, für eine Umgebung zu sorgen, aus der mögliche Sturzfallen beseitigt wurden, die Mobilität trainieren und eine Therapie mit oralen Glucocorticoiden beenden [1].

TIPP: Osteoporose-Patienten und Personen, die womöglich unbemerkt zu den Betroffenen zählen, können besonders gut im Rahmen einer Osteoporose-Aktionswoche in der Apotheke für die Krankheit und die zugrundeliegenden Risiko­faktoren sensibilisiert werden. Zur Unterstützung des Patientengesprächs kann ein Osteoporose-Risikofragebogen verwendet werden, der in unterschiedlichen ­Varianten verfügbar ist (z. B. der Ein-Minuten-Osteoporose-Risikotest (siehe nachfolgenden Kasten) oder Sie geben bei DAZ.­online den Webcode H5CO5 in die Suchfunktion ein und gelangen zum Risikofragebogen [2]). 

2. Calcium-Aufnahme über die Nahrung schätzen

Die Leitlinie des Dachverbands Osteologie e. V. (DVO) zur „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose im Erwachsenenalter (Männer ab dem 60. Lebensjahr und postmenopausale Frauen)“ empfiehlt, täglich 1000 mg Calcium über die Nahrung aufzunehmen [1]. Diese Menge kann beispielsweise erreicht werden durch 150 ml fettarme Milch, einen Becher Joghurt (150 g), zwei Scheiben Käse (60 g), eine Portion Brokkoli (200 g) und 500 ml calciumreiches Mineralwasser. Es ist dabei sinnvoll, die Calcium-Aufnahme über den ganzen Tag zu verteilen. Eine Supplementierung mit Calcium-Präparaten soll nur erfolgen, falls die empfohlene Calcium-Zufuhr nicht über die Nahrung gedeckt werden kann [1]! Eine weitere Empfehlung der DVO-Leitliniengruppe lautet, die Gesamtzufuhr aus Nahrung und Supplementen auf 2000 mg Calcium täglich zu begrenzen. Für höhere Mengen ist bisher kein zusätzlicher Nutzen in Bezug auf die Reduktion der Frakturrate belegt und es besteht die Gefahr, dass sich Nierensteine bilden. Zudem wird ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko von Calcium-Supplementen kontrovers diskutiert [1]. Bei Patienten mit Lactose-Intoleranz empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) als Alternativen zu Milch und Milchprodukten, die lactosefreien Pendants einzusetzen. Auch bestimmte Hartkäse-Sorten wie Parmesan, Bergkäse, Greyerzer und Emmentaler sowie Joghurt werden laut DGE in kleinen Mengen häufig von Lactose-Intoleranten vertragen. Veganer können ihre Calcium­-Zufuhr über calciumreiches Gemüse (Grünkohl, Brokkoli, Kohl, Fenchel, Lauch) und calciumreiches Mineralwasser decken. Problematisch ist allerdings der niedrigere Calcium-Gehalt pflanzlicher Lebensmittel sowie eine Beeinträchtigung der Resorption durch pflanzliche Hemmstoffe (Phytate, Oxalsäure und Ballaststoffe). Auch mit Calcium angereicherte Soja-Getränke oder Fruchtsäfte können zur Bedarfsdeckung beitragen.

TIPP: Es gibt Listen, die den Calcium-Gehalt diverser Lebensmittel aufschlüsseln. Im Gespräch über die Ernährungsgewohnheiten kann man damit abschätzen, ob der Patient genügend Calcium über die Nahrung aufnimmt und ob Calcium-Präparate zu empfehlen oder von Supplementen abzuraten ist. Empfehlenswert ist es, einen Calcium-Rechner zu verwenden, wie er zum Beispiel vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Zusammenarbeit mit dem Robert Koch-Institut entwickelt wurde. Auf www.gesundheitsinformation.de finden Sie ihn, oder geben Sie in die Suchfunktion auf DAZ.online den Webcode X4MF6 ein und gelangen direkt dorthin.

3. Empfehlungen zu Mineral­wasser erarbeiten

Bei einer optimalen Trinkmenge von 1,5 bis 2 Litern pro Tag kann unter Verwendung eines calciumreichen Mineralwassers ein wesentlicher Beitrag zur Abdeckung des täglichen Calcium-Bedarfs geleistet werden. Bestimmte Mineralwässer haben einen hohen Calcium- und Magnesiumgehalt, manche über 600 mg/l Calcium, wobei die Angabe „calcium­haltig“ bzw. „magnesiumhaltig“ laut Mineral- und Tafelwasserverordnung nur für Wässer mit einem Calcium-Gehalt von größer 150 mg/l bzw. einem Magnesium-Gehalt von größer 50 mg/l zulässig ist [3]. Diese Produkte sind zwar zur Zufuhr von Calcium über die Nahrung, aber nicht zur Einnahme von Bisphosphonat-Präparaten geeignet, da es hier zur unerwünschten Komplexbildung mit einhergehender drastischer Reduktion der Bisphosphonat-Bioverfügbarkeit kommt. Aufgrund der Komplexbildungsgefahr wird daher in den Fach- und Gebrauchsinformationen empfohlen, Bisphosphonate nur mit Leitungswasser einzunehmen. Viele, gerade ältere Patienten, scheuen Leitungswasser allerdings aus Gründen des Geschmacks (z. B. eisen- oder schwefelhaltig) und der Sorge um Unbedenklichkeit (z. B. Keime, alte bleihaltige Leitungsrohre). In manchen Regionen ist Leitungswasser allerdings auch recht calciumhaltig, so findet sich in vielen Gemeinden ein durchschnittlicher Calcium-Gehalt des Leitungswassers von 100 mg/l und mehr.

TIPP: Recherchieren Sie für Ihre Region, wie hoch der Calcium-Gehalt des Leitungswassers ist. Die Angaben erhalten Sie bei den örtlichen Stadtwerken/Wasserversorgern, die oft komplette Trinkwasseranalysen im Internet anbieten. Ist das Leitungswasser sehr calciumhaltig, kann man Patienten unter Bisphosphonat-Therapie empfehlen, die Tabletten mit einem calciumarmen Mineralwasser einzunehmen. Der Calcium-Gehalt von Mineralwässern ist beispielsweise über www.mineralienrechner.de (ein Angebot der Firma Gerolsteiner Brunnen GmbH & Co. KG) abrufbar oder geben Sie bei DAZ.online den Webcode E9LO7 in die Suchfunktion ein. Erarbeiten Sie hieraus Empfehlungen zu calciumreichen Mineralwässern, mit denen Calcium über die Nahrung aufgenommen werden kann und zu calcium­armen Mineralwässern, mit denen Bisphosphonate eingenommen werden können.

4. Präventionsratgeber des WIPIG ausgeben

Eine gute Ergänzung zur Beratung in der Apotheke stellt der im Herbst 2016 aktualisierte Präventionsratgeber Osteoporose des Wissenschaftlichen Instituts für Prävention im Gesundheitswesen (WIPIG) dar [4]. Betroffene erfahren hier unter anderem, wie Osteoporose entsteht, welche Risikofaktoren zur Erkrankung beitragen und wie Osteoporose diagnostiziert wird. Die Informationen sind in laienverständlicher Sprache geschrieben. Anhand eines Osteoporose-Risiko­fragebogens der International Osteoporosis Foundation (siehe Beratungs-Tipp S. 51) bieten sich dem Leser zudem erste Anhaltspunkte über das eigene Erkrankungsrisiko und motivieren gegebenenfalls zum Arztbesuch zwecks weiterer Abklärung. Des Weiteren klärt der Ratgeber über die Bedeutung von Ernährung und Bewegung auf und beinhaltet neben Tabellen zum Calcium- und Vitamin-D-Gehalt von Lebensmitteln auch Rezeptvorschläge.

TIPP: Fordern Sie den Präventionsratgeber Osteoporose beim WIPIG als Broschüre an oder laden Sie ihn als PDF-Dokument herunter. Geben Sie einfach bei DAZ.online den Webcode Y5JJ6 in die Suchfunktion ein und Sie gelangen direkt dorthin und können ihn zur Weitergabe an den Patienten ausdrucken. Patienten können hierdurch ihr Wissen vertiefen und über das geschriebene Wort nachhaltig aufgeklärt werden.

Das vorrangige Ziel der Osteoporose-Therapie ist es, Frakturen vorzubeugen, da Frakturen mit Hospitalisierung, Einbußen der Lebensqualität, Aufnahme in ein Pflegeheim und Sterblichkeit assoziiert sind. Dies gelingt am Leichtesten, indem Stürze vermieden werden. Neben Stolperfallen im Haushalt (siehe Kasten „Stürze im Haushalt vermeiden“) sind auch „medikamentöse Stolperfallen“ zu beachten. Die DVO-Leitlinie führt als sturzbegünstigende Arzneimittel Sedativa (z. B. Benzodiazepine), Neuroleptika und Orthostase-auslösende Medikamente auf, die bei beiden Geschlechtern mit einem mäßig erhöhten Sturzrisiko verbunden sind [1]. Die Leitlinienautoren weisen darauf hin, dass das erhöhte Frakturrisiko nach Absetzen der Medikation vermutlich reversibel ist. Falls klinische oder anamnestische Hinweise auf ein erhöhtes Sturzrisiko vorliegen (insbesondere bei Einnahme von sturzbegünstigenden Arzneimitteln) sollte anhand von Sturz- oder Orthostasetests sowie Fragen nach Sedierung oder Schwindel eruiert werden, ob ein erhöhtes Sturzrisiko fortbesteht. Eine Therapieumstellung von sturzbegünstigenden Arzneimitteln sollte zur Verminderung des Sturzrisikos ebenso in Betracht gezogen werden, wie andere Interventionen, z. B. Visusverbesserung oder Verbesserung des Wohnumfeldes. Besonders relevant ist dies für Patienten mit einem erhöhten Frakturrisiko. Bei ihnen ist eine regelmäßige Nutzen-Risiko-Überprüfung derjenigen Arzneimittel angezeigt, die eine Osteoporose und/oder Stürze begünstigen können (auch im OTC-Bereich gibt es viele sturzbegünstigende Arzneimittel).

Hypertoniker mit Osteoporose sollten besonders dafür sensibilisiert werden, ihren Blutdruck regelmäßig zu kontrollieren (Klärung, ob Blutdruckmessgerät und -tagebuch vorhanden sind). Nur so können etwaige Blutdruckabweichungen nach unten (z. B. durch Gewichtsverlust oder Umstellung der Medikation) bemerkt werden. Denken Sie auch daran, gezielt nach einer Diuretika-Therapie zu fragen! Mitunter besteht das Problem einer zu starken, besonders nächtlichen Diurese, die den Patienten hektisch zur Toilette eilen lässt, wodurch der Patient gefährdet ist, zu stürzen. In diesem Zusammenhang sei daran erinnert, dass ein häufiger Verordnungsfehler darin besteht, Kombinationspräparate aus einem Antihypertensivum und einem Diuretikum nicht nur morgens, sondern morgens und abends zu geben. Zu beachten ist ferner bei anticholinerg wirkenden Substanzen die Beeinträchtigung der Sehkraft durch Akkomodationsstörungen. Verhängnisvoll kann auch die sedierende Wirkung (Benommenheit, verlängerte Reaktionszeiten) der Opioid-Analgetika sein, welche oft bei starken Osteoporose-bedingten Knochenschmerzen eingesetzt werden. Besonders relevant ist der Effekt zu Beginn einer Therapie, sowie bei einer Dosiserhöhung oder Therapieumstellung.

TIPP: Bringen Sie bei Osteoporose-Patienten in Erfahrung, ob sie sturzbegünstigende Arzneimittel einnehmen und weisen Sie die Patienten auf das erhöhte Risiko von Stürzen unter der Medikation und deren Folgen hin. Sollten sich Patienten stark sediert fühlen (z. B. durch Tagessedierung oder Überhangeffekte „hang over“) oder über Schwindel klagen, ist ein Sturz- oder Orthostasetest durch den Arzt sowie eine Überprüfung der Medikation dringend empfohlen.

6. Wahl des Wochentags hinterfragen

Nehmen die Patienten ein Bisphosphonat nach einem wöchentlichen Dosierungsschema, so fällt es nicht immer leicht, Woche für Woche an die Einnahme des Arzneimittels zu denken. Zur Förderung der Therapietreue empfehlen Ärzte daher häufig, die Einnahme sonntags vorzunehmen, da sich dieser Ruhetag von den übrigen Werktagen in vielerlei Hinsicht absetzt. Es sollte jedoch hinterfragt werden, ob dieser Tag wirklich optimal für den Patienten ist. Mitunter ist es einem sonntäglichen Kirchgänger lieber, die Medikation an einem anderen Tag einzunehmen, um aufgrund des einzuhaltenden Abstands zum Frühstück nicht in zeitliche Schwierigkeiten zu geraten. Andere Patienten sind vielleicht unfreiwillig auf einen Wochentag festgelegt, an dem die Medikation im Krankenhaus begonnen wurde. Da sich Patienten häufig nicht trauen, den vom Arzt vorgeschlagenen Tag der wöchentlichen Einnahme eigenmächtig zu verändern, kann eine suboptimale Therapie resultieren (hinsichtlich der Therapietreue und systematischer Anwendungsfehler, z. B. durch Verkürzung des Einnahmeabstands zum Frühstück).

TIPP: Erfragen Sie, wann der Patient sein Bisphosphonat-Präparat einnimmt und ob dies für ihn der optimale Wochentag ist. Falls nicht, motivieren Sie den Patienten zum Wechsel! Dabei sollte der Einnahmeabstand durch den Tausch nicht zu kurz sein (z. B. von Sonntag auf Dienstag: ersten Dienstag, der auf die letzte sonntägliche Einnahme folgt, auslassen). Es bietet sich ebenfalls an, Erinnerungsfunktionen bzw. Hilfsmittel vorzustellen, die eine pünktliche Einnahme erleichtern. Das reicht von Notizen in einem herkömmlichen Kalender über Wochendispenser (cave: bei klassischen Dispensern mit vier Applikationszeitpunkten pro Tag kann die morgendliche Gabe vor dem Frühstück nicht korrekt abgebildet werden) bis hin zu Smartphone-Apps, die den Patienten zuverlässig per Klingelton an die anstehende Einnahme erinnern (z. B. MyTherapy^® Medikamenten Erinnerung der smartpatient GmbH).

7. Bei Schmerzen zur Schmerzambulanz

Oft sind chronische Schmerzen bei Osteoporose-Patienten schon zu einem eigenständigen Krankheitsbild geworden und Patienten beklagen, dass sie hiervon physisch wie psychisch zermürbt werden. Eine adäquate Therapie, die zu einer Schmerzfreiheit bzw. Schmerzeindämmung führt, ermöglicht aber nicht zuletzt oft erst physiotherapeutische Übungen und regelmäßige körperliche Bewegung. Ohne diese kommt es zu einer Verschlechterung der Mobilität mit der Folge eines weiter fortschreitenden Knochenabbaus. Vielen Osteoporose-Patienten ist nicht bewusst, dass ihre Schmerzen besonders gut in einem Schmerzzentrum oder in einer Schmerzambulanz behandelt werden können. Sollten Patienten schon einmal etwas von Schmerzzentren oder Schmerzambulanzen gehört haben, nehmen sie meist an, diese Einrichtungen stünden z. B. nur Tumorpatienten offen. In Schmerzambulanzen oder Schmerzzentren liegen unter anderem die für den Einsatz von Analgetika bei Osteoporose notwendigen Erfahrungen zur oft alterstypisch eingeschränkten Nierenfunktion und zu wichtigen Kontraindikationen vor. In spezialisierten Schmerzzentren werden zudem auch multimodale Therapiekonzepte verfolgt, das heißt, nicht nur die ärztliche Kompetenz wird genutzt, sondern auch Aspekte der Bewegungs-, Ergo- und Psychotherapie eingebunden. Hierdurch wird dem Umstand Rechnung getragen, dass bei jeder mit starken Schmerzen einhergehenden Erkrankung (so auch bei ­Osteoporose) beobachtet werden kann, dass es zu einer starken psychischen Beeinflussung der Patienten kommt (Angst, Verzweiflung, bis hin zu depressiven Reaktionen).

TIPP: Machen Sie den Patienten auf das Angebot umliegender Schmerzzentren bzw. Schmerzambulanzen aufmerksam (Überweisung des Hausarztes erforderlich). Damit eine Schmerztherapie so effektiv wie möglich sein kann, ist es für Schmerztherapeuten besonders wichtig, möglichst genaue Kenntnisse über die Schmerzart und -stärke zu haben und zu erfahren, wodurch Schmerzen ausgelöst werden. Der Patient sollte daher für einen begrenzten Zeitraum ein Schmerztagebuch führen (z. B. das der Deutschen Schmerzliga, zu dem Sie gelangen, wenn Sie bei DAZ.online in die Suchfunktion den Webcode D4VA2 eingeben). Dort wird die Schmerzintensität mithilfe einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkste vorstellbare Schmerzen) eingestuft.

8. Besonderheiten der Bisphosphonate erläutern und als Erinnerungskarte ausgeben

Die komplexen Einnahmehinweise der Bisphosphonate sind vermutlich mit dafür verantwortlich, dass ungefähr jeder zweite Bisphosphonat-Patient die Therapie binnen eines Jahres vorzeitig beendet. Eine deutsche Studie fand unbefriedigende Persistenzraten von 51,0% für 150 mg Ibandronat/Monat und 44,8% für 70 mg Alendronat/Woche nach zwölf-monatiger Therapie [5]. Die Einnahmehinweise sind allerdings erforderlich, da Bisphosphonate stark ulcerogen sind und bei Anwendungsfehlern zu einer Reizung oder gar einem Ulcus der Speiseröhre führen können. Zudem erfordert die niedrige Bioverfügbarkeit der Wirkstoffe (0,7 bis 7%), dass Störkomponenten bei der Einnahme – wie Komplexbildung durch Nahrungsmittel – strikt vermieden werden müssen. Gleichzeitig getrunkener Kaffee oder Orangensaft mindern die Bioverfügbarkeit von Alendronsäure beispielsweise um 60% [6]. Zur Überbrückung der Wartezeit bis zum Frühstück darf also keinesfalls Kaffee getrunken werden! Der Einnahmeabstand zu mehrwertigen Kationen variiert leicht in den Fachinformationen der einzelnen Wirkstoffe. Es sollte allgemein empfohlen werden, mindestens zwei Stunden Abstand zu mehrwertigen Kationen einzuhalten. Problematisch ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass die Wirkung der Bisphosphonate für den Patienten nicht unmittelbar erfahrbar ist, Nebenwirkungen hingegen schon. So kann es passieren, dass Patienten monatelang einen systematischen Fehler bei der Einnahme begehen (z. B. Bisphosphonate immer mit calciumhaltigen Mineralwasser einnehmen) und erst durch eine oder mehrere Frakturen in der Folge der Verdacht aufkommt, dass Anwendungsfehler vorliegen könnten.