Nebenwirkungen erkennen – Verschreibungskaskaden verhindern?

Im Frühjahr 2016 lief in bayerischen Apotheken eine bemerkenswerte Pseudocustomer-Aktion: Der „Kunde“ verlangte ein Mittel gegen Reizhusten. Die Aufgabe der Apotheke bestand darin, zu eruieren, dass er noch ein weiteres Arzneimittel einnahm, nämlich Ramipril in einer kürzlich erhöhten Dosis. Wer den Reizhusten als Nebenwirkung des ACE-Hemmers identifizieren konnte, den Kunden entsprechend beriet und für den Austausch gegen einen AT₁-Antagonisten zum Arzt schickte, dem bescheinigte die Bayerische Landesapothekerkammer die volle Punktzahl. Wer einen Hustenstiller abgab, war durchgefallen und erhielt einen Brief mit der Aufforderung, eine verbesserte Beratungsqualität sicherzustellen.

Diese Aktion kann man, obwohl sie zeitlich vor dem EuGH-Urteil lag, durchaus vor dem Hintergrund dieses Urteils sehen. In der Urteilsbegründung sah der EuGH die Versand­apotheken benachteiligt, weil die ­Präsenzapotheken mit ihrem Personal vor Ort individuell beraten können. Dieser durchaus merkwürdige und auch ganz sicher nicht ganz zu Ende gedachte Satz sagt im Grunde aus, dass der EuGH dem Verbraucher das Recht zubilligt, für eine Leistung, die das Gericht als minderwertig ausweist, auch weniger zu zahlen, wenn er denn keine bessere in Anspruch nehmen will.

In der Tat umfasst die Leistung einer Versandapotheke keine Betäubungsmittel, keine Rezepturherstellung und keine Beratung von Angesicht zu Angesicht. In der weit überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist sie, wie jüngste Apothekentests beweisen, auf die blanke Logistik beschränkt. Und damit fehlt ihr die Möglichkeit, zu erkennen, wann eine Therapie aus dem Ruder läuft und der Arzt mit dem zweiten Arzneimittel die Nebenwirkung seiner ersten Verordnung zu therapieren versucht, weil er sie für eine neue Erkrankung hält. Das Kennen und Erkennen von Nebenwirkungen wird damit zum zentralen Instrument für die Präsenzapotheke, um sich von niederländischen Rabattniks abzugrenzen. Das funktioniert aber nur, wenn es ­offensiv und publikumswirksam geschieht. Und daraus erwächst ein ­gewaltiges Konfliktpotenzial.

Man sollte sich nicht der Illusion hingeben, dass alle Akteure im Gesundheitswesen zum Wohle des Patienten arbeiten, nur weil sie das oft und laut sagen. Hinter den Kulissen dieser Öffentlichkeitsarbeit toben Kämpfe, von denen wir nur dann etwas mitbekommen, wenn sich einer der Beteiligten verplappert, weil ihm der Kragen platzt. So geschah es am 9. Oktober 2016, als der TK-Chef Jens Baas offenlegte, dass Krankenkassen unter Aufwendung hoher Geldbeträge (die Rede war von einer Milliarde Euro seit 2014) Ärzte dazu anstiften, mehr und schwerere Diagnosen zu stellen, damit die Kassen mehr Geld aus den Töpfen des Risikostrukturausgleichs abgreifen können.

Was Baas für den ambulanten Sektor aufdeckte, ist im stationären Sektor längst eine Selbstverständlichkeit, über die niemand mehr redet. In den deutschen Kliniken wurde 2003 das Selbstkostendeckungsprinzip durch diagnosebezogene Fallgruppen (DRGs) nach australischem Vorbild ersetzt, bei dem die Anzahl und Schwere der Diagnosen („Case-Mix-Index“) die Ausgangsdaten für die Höhe der Bezahlung sind. Wie man hört, ist man in Australien wieder weitgehend von diesem System abgekommen – u. a. weil die Zahl der Diagnosen um mehr als das Doppelte zunahm. In Deutschland wird man dabei bleiben, weil ­Kliniken seit 2003 Gewinne machen können – oder Verluste, die im Falle kommunaler Kliniken der Steuerzahler zu tragen hat. Die Umstellung des Entgeltsystems hat einen gewaltigen finanziellen Umverteilungsprozess in Bewegung gesetzt, aus den Taschen vieler (Versicherter und Steuerzahler) in die Hände sehr weniger. Diese wenigen haben aber erheblichen Einfluss auf Politik und andere Entscheidungsträger. Und, nicht zu vergessen, auf das Wahlvolk, denn ihnen gehören auch Teile der Presse und einige Fernseh- und Rundfunkanstalten.

Mehr und schwerere Diagnosen – das bedeutet in letzter Konsequenz mehr Therapien, mehr Arzneimittel, mehr Geld. Alle profitieren – und dann kommen wir und erklären den Medizinern, dass ein Teil ihrer lukrativen Diagnosen keine gut abrechenbaren neuen Krankheiten sind, sondern die Nebenwirkungen der Arzneimittel, die sie selbst verordnet haben. Die Begeisterung, die wir damit auslösen, wird sich in Grenzen halten. Warum tun wir das, obwohl wir doch an den Arzneimitteln verdienen?

Weil es unsere Existenzberechtigung ist. Und weil eben nicht alle profitieren, sondern nur sehr wenige, während sehr viele Menschen geschädigt werden. Das betrifft alle Steuer- und Kassenbeitragszahler, insbesondere aber die Patienten mit chronischen Erkrankungen. Zahlen zum Anteil der unerwünschten Arzneimittelwirkungen an den Klinikeinweisungen gibt es zur Genüge, insbesondere aus Amerika. Die eindrucksvollsten aber stammen aus Israel, von dem Geriater Doron Garfinkel.

Anfang 2004 teilte Garfinkel 190 Pa­tienten eines Alten- und Pflegeheims in zwei vergleichbare Gruppen ein. In der Studiengruppe wurde die Medikation nach einem vorab ausgearbeiteten Schema reduziert, in der Vergleichsgruppe wurde sie unverändert bei­behalten. Das Ergebnis war beeindruckend und hochsignifikant: Die Mor­talität innerhalb eines Jahres betrug 45% in der Kontrollgruppe, aber nur 21% in der Studiengruppe. Innerhalb dieses einen Jahres mussten 30% aus der Kontrollgruppe, aber nur 11,8% aus der Gruppe mit reduzierter Medikation in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Garfinkel publizierte seine Studie 2007 und eine Folgearbeit, die seine Ergebnisse bestätigte, im Jahr 2010 [1, 2, 3].

Wir müssen es nicht beschönigen: Garfinkel, dessen Gedanken bei konsequenter Umsetzung zu einem Rückgang der Belegung von Klinikbetten führen würden, ist Gift für Investoren, die daran interessiert sind, die Renditen aus ihren Beteiligungen an privaten Klinikketten zu maximieren.

Letztlich ist es Aufgabe der Gesundheitspolitik, den Zynismus im Gesundheitswesen zu begrenzen, für den nichts einen Wert hat, was sich nicht in der Dimension Euro darstellen lässt. Apotheker können Einfluss ­nehmen, indem sie ihre Millionen von Kundenkontakten dazu nutzen, auch solche Themen anzusprechen, auch Tabus zu brechen. Ist es zu viel verlangt, zu fordern, dass das Geld im Gesundheitswesen hauptsächlich von denen verdient werden sollte, die die Arbeit machen? Das ist deshalb eine sehr wichtige Forderung, weil sie den praktischen Ärzten bewusst macht, dass sie mit uns in einem Boot sitzen. Wie die Apotheker vom möglichen Fall des Fremdbesitzverbots bedroht sind, so die niedergelassenen Ärzte von medizinischen Versorgungszentren (MVZ), die von Klinikkonzernen überall dort gegründet werden, wo es lukrativ erscheint. Hier wie dort: Konzerne bedrohen die Existenz der Freiberufler, die für ihr Einkommen selbst arbeiten. Ist dieses gemeinsame Bewusstsein einmal in großer Breite geschaffen, können wir viel entspannter auch über Verordnungskaskaden reden.

Fehlt noch die Honorierung dieser hoch qualifizierten Arbeit. Die Idee dazu ist in der Politik bereits vorhanden, auch wenn sie (von Karl Lauterbach nicht ganz logisch zu Ende gedacht) mit der Ablehnung eines Verbots des Rx-Versandhandels verknüpft ist. Lauterbachs frühe Gedanken lassen sich durchaus so interpretieren, dass er eine Art Evolutionsdruck hin zu mehr pharmazeutischer Betreuung aufbauen will. Das könnte man durchaus begrüßen, wenn es den Zeitfaktor nicht völlig außer Acht lassen würde – wenn es soweit ist, wird es insbesondere in den strukturschwachen Regionen vielerorts keine Präsenzapotheken mehr geben.

2017 ist ein Wahlkampfjahr. Gut für uns: Da sind manche Fragen, die wir stellen, noch peinlicher.

Der Titel dieses Artikels ist übrigens (ohne das Fragezeichen) auch der Titel einer Fortbildungsreihe der Landesapothekerkammern in Baden-Württemberg und Bayern. Die Berufspolitik hat also verstanden. Wir arbeiten an den Fähigkeiten, den Weg zu gehen, den wir gehen müssen, um weiterhin unentbehrlich zu sein. |