Aggressiv, unruhig, apathisch oder depressiv …

Die Zahl der Menschen mit manifester Demenz wird hierzulande auf mehr als 1,2 Millionen geschätzt, wobei es sich um eine wohl eher konservative Schätzung handelt. Die Erkrankung verläuft in aller Regel progredient. Es kommt dabei zu einer zunehmenden Beeinträchtigung der Funk­tionsfähigkeit im Alltag und meist auch zum Auftreten von psychischen und Verhaltenssymptomen, so die offizielle Bezeichnung der häufig als „Verhaltensstörungen“ charak­terisierten Reaktionen. Synonym sind auch die Begriffe „herausforderndes Verhalten“ sowie „nichtkognitive Symp­tome“ oder „psychische Symptome“ gebräuchlich.

Rund 90 Prozent der Demenzpatienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung psychische und Verhaltenssymptome. Diese können vielgestaltig sein und in ihrer Dauer und Intensität variieren. Sie stellen eine erhebliche Belastung für die Demenzkranken dar, ebenso für deren Angehörige und allgemein für die den Patienten betreuende Personen. Nicht selten sind sie der entscheidende Grund dafür, dass der Angehörige nicht mehr zu Hause betreut werden kann und in ein Pflegeheim eingewiesen wird.

Das unterstreicht die Notwendigkeit einer möglichst frühzeitigen effektiven Behandlung. Dabei sollte zunächst versucht werden, die Ursachen zu ermitteln und möglichst zu beheben und das primär mittels nichtmedikamentöser Verfahren. Erst wenn das Repertoire der potenziell zur Besserung führenden psychosozialen Interventionen ausgeschöpft ist, sollte man, so heißt es in den Leitlinien, eine pharmakologische Therapie in Betracht ziehen.

Multifaktorielle Ursachen

Die Entwicklung der Verhaltenssymptome ist nach derzei­tiger Kenntnis multifaktoriell bedingt. Es kommen wahrscheinlich Störungen der durch die Demenzerkrankung veränderten Gehirnstruktur und Gehirnfunktion zum Tragen wie auch Veränderungen bei den Neurotransmittersystemen. Diskutiert wird insbesondere eine Dysregulation der Stress-Achse, also der Hypophysen-Hypothalamus-Nebennierenrinden-Achse mit daraus bedingtem Ungleichgewicht der Neurotransmitter.

Es kann eine erhöhte Sensibilität und Vulnerabilität gegenüber Umweltreizen resultieren, was wiederum zu einem veränderten psychischen Erleben und Verhalten führen kann. Auslöser der Verhaltenssymptome sind laut Leitlinie dann oftmals eine ungünstige Kommunikation zum Beispiel in Form der häufigen Konfrontation mit Defiziten. Aber auch Veränderungen der Umgebung und körperliche Beschwerden – hierbei in erster Linie Schmerzen – sind symptom­auslösend.

Detektivische Ursachensuche

Unter Umständen ist bei der Ursachensuche detektivisches Gespür gefragt: So können Schmerzen die Folge von Frakturen nach einem Sturz sein oder die Konsequenz einer Osteoporose. Ursache kann aber auch eine Atrophie des Kiefers und dadurch bedingt eine falsch sitzende Zahnprothese sein. Da die Betroffenen dies nicht verbalisieren können, sind oft Unruhe und Aggressivität die Reaktion auf den Schmerz. Eine erhöhte Aggressivität kann auch durch Neuroleptika hervorgerufen werden, wenn diese zu rasch gegeben und insgesamt zu hoch dosiert werden. Therapeutisch wäre in einem solchen Fall das Ausschleichen des Neuroleptikums indiziert.

Sind Demenzkranke nachts agil bis unruhig, tagsüber aber apathisch und schläfrig, so ist der Grund hierfür typischerweise eine Störung im Schlaf-Wach-Rhythmus. Sie kann ihrerseits verschiedenste Ursachen haben. Diese reichen von nächtlichen Hypoglykämien über eine Herzinsuffizienz und dadurch bedingter Nykturie bis zum unkritischen Einsatz von Neuroleptika, die zudem eine Herzinsuffizienz verstärken können, und/oder Benzodiazepinen sowie einer ungünstigen, Defizite-betonenden Kommunikation. Das Aufdecken der Ursache ist somit wegweisend für die symptoma­tische Therapie.

Verweigern hingegen Demenzpatienten die Nahrungsaufnahme, so können eine chronische Gastritis die Ursache sein, Schluckstörungen, aber auch eine Überdosierung von Digitalis oder Psychopharmaka, eine Polypharmazie oder ein Appetitverlust, zum Beispiel bedingt durch eine Depression.

Auch bei Wahnvorstellungen und Halluzinationen ist an eine potenzielle somatische Ursache zu denken. Mögliche Trigger können eine Hyperthyreose sein, eine Reaktion auf Digitalis und/oder anticholinerg wirksame Medikamente. Bei der Therapie geht es folglich in erster Linie darum, die entsprechenden Auslöser zu eruieren und effektiv zu behandeln.

Ist das nicht möglich, kann nicht selten durch einfache Maßnahmen für Entlastung gesorgt werden. So sollte beispielsweise bei Demenzkranken mit erhöhtem Bewegungsdrang versucht werden, eine Umgebung zu schaffen, in der sie sich ohne Gefährdung tatsächlich bewegen und zum Beispiel umhergehen können.

Psychosoziale Interventionen

Von der symptomatischen Behandlung abgesehen sind adäquate psychosoziale Interventionen bei Patienten mit Demenz und psychischen sowie Verhaltenssymptomen von zentraler Bedeutung, wenngleich der Wirksamkeitsnachweis aus methodischen Gründen schwierig bis unmöglich ist. So sind beispielsweise eine Standardisierung der Interventionen wie auch verblindete Studien praktisch nicht zu realisieren.

Die symptomatische Therapie wie auch die psychosozialen Interventionen sollten sich am jeweiligen Symptombild und dessen Ursache orientieren. Es gibt diverse Optionen:

Kognitive Verfahren: Sinnvoll sind alle Maßnahmen, bei denen kognitive Funktionen wie das Gedächtnis, die Aufmerksamkeit und die Sprache aktiviert werden. Neben dem kognitiven Training gehört hierzu auch die Realitätsorientierung, also die Förderung der Orientierung in Zeit und Raum durch entsprechende Hinweise und Hilfen. Zu den kog­nitiven Verfahren gehört auch die Reminiszenz, also die autobiografische Arbeit, wobei es vor allem um das Aktivieren emotional positiv besetzter Inhalte im Langzeitgedächtnis geht.

Ergotherapie: Ziel der Ergotherapie ist die Verbesserung der allgemeinen Handlungsfähigkeit und der Alltagsfunk­tionen mit der Entwicklung von Kompensationsstrategien bei den Patienten sowie das Erlernen von Bewältigungs­strategien bei den betreuenden Angehörigen.

Körperliche Aktivität: Durch ein leichtes körperliches Training lässt sich die Beweglichkeit und Balance bessern und damit Stürzen vorbeugen. Es gibt entsprechend den Leitlinien-Angaben zudem Hinweise, dass körperliche Aktivität positive Effekte auf die kognitiven Funktionen, die Alltagsfunktionen und auch auf psychische und Verhaltenssymp­tome hat.

Künstlerische Therapien: Mittels künstlerischer Therapien lassen sich bei Menschen mit Demenz die soziale Kompetenz fördern und Ressourcen aktivieren. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehört die Musiktherapie, entweder in passiver Form über das Abspielen von Musik oder auch in aktiver Form durch das Singen oder Musizieren. Es gibt laut Leitlinie gute Hinweise darauf, dass vor allem durch die aktive Musiktherapie ein positiver Einfluss auf psychische und Verhaltenssymptome zu erwirken ist. Auch eine Kunst- sowie eine Tanztherapie können sich günstig auswirken.

Sensorische Verfahren: Zu den sensorischen Verfahren, die bei der Demenz und speziell bei herausforderndem Verhalten hilfreich sein können, gehört die Aromatherapie. Die Snoezeltherapie ist als multisensorischer Ansatz, beispielsweise in Form von Entspannungsverfahren in einem Raum mit angenehmer Licht- und Geräuschgestaltung eventuell begleitet von Berührungsreizen zum Beispiel durch Massagen, ebenfalls geeignet.

Angehörigenarbeit: Unabhängig von den genannten Verfahren ist auch die Angehörigenarbeit von Bedeutung. Es geht vor allem darum, den Umgang mit psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenzkranken in speziellen Schulungen zu erlernen, was direkt günstige Rückwirkungen auf das Verhalten des Patienten haben kann. Edukations- und Unterstützungsprogramme von Pflegenden und Betreuenden von Demenzkranken können laut Leitlinie außerdem zur Besserung depressiver Symptome beitragen.

Pharmakotherapie der Symptome

Lässt sich die belastende Situation nicht anders in den Griff bekommen, kann laut Leitlinie eine Pharmakotherapie angezeigt sein. Antidementiva sind dabei nur bedingt bei psychischen und Verhaltenssymptomen effektiv. So wurde in Studien nur eine schwache Wirksamkeit von Donezepil gesehen, eine Metaanalyse bei Patienten mit schwerer Demenz ergab keine Überlegenheit gegenüber Placebo. Etwas besser wirksam ist den Befunden zufolge Galantamin. Das räumt auch das IQWiG ein, das die Größenordnung des Effektes aber nicht als „nutzenrelevant“ beurteilt. Zu Rivastigmin liegen laut Leitlinie nur Daten aus offenen Studien, nicht aber aus randomisierten kontrollierten Studien vor, und für Memantin konnte bei moderater bis mittelschwerer Demenz kein signifikanter Effekt dokumentiert werden.

Bei anhaltender Symptomatik können somit auch psycho­trope Medikamente indiziert sein wie Antipsychotika, Antidepressiva, Antikonvulsiva und Tranquilizer. Wie in der Leitlinie „Demenzen“ dargelegt wird, sind bei der Therapie allerdings einige Punkte zu beachten: Medikamente mit anticholinerger Wirkung sind wegen des Mangels an Acetylcholin bei Demenzpatienten, wegen der delirogenen Potenz der Wirkstoffe und dem potenziell negativen Effekt auf die Kognition nicht geeignet. Auch Medikamente mit sedierender Wirkung sind möglichst zu vermeiden, da sie ebenfalls die Kognition weiter beeinträchtigen und zudem die Sturzgefahr erhöhen können. Gewarnt wird von den Experten in diesem Kontext zudem vor Benzodiazepinen, die bei Patienten mit Demenz „nur bei speziellen Indikationen kurzfristig eingesetzt“ werden sollten.

Zu bedenken ist ferner das erhöhte Mortalitätsrisiko bei der Behandlung mit Antipsychotika, das offenbar in den ersten Wochen nach Verordnung der Medikation am höchsten ist, aber auch langfristig anhält. Es besteht ferner die Gefahr einer weiteren kognitiven Verschlechterung unter der Medikation, sodass die Wirkstoffe in geringstmöglicher Dosierung und nur kurzfristig zum Einsatz kommen sollten und zudem der Behandlungsverlauf engmaschig zu kontrollieren ist.

Auch Antidepressiva dürfen nicht unkritisch bei der Demenz verordnet werden. Da Demenzkranke häufig sensibel auf zentral-anticholinerg wirksame Substanzen reagieren, sollten insbesondere klassische Antidepressiva wie die Trizyklika nicht gegeben werden. |