„Es bleiben zu viele Fragen offen!“

Venöse Thromboembolien (VTE) zählen zu den häufigsten Komplikationen bei Krebspatienten. Dies gilt nicht für alle Tumorarten in gleichem Ausmaß, sondern wird auch durch das Stadium der Erkrankung und die Art der onkologischen Therapie wesentlich mit­bestimmt. Die höchsten Prozentzahlen werden für die bösartigen Tumore der Bauchspeicheldrüse und der Lunge angegeben, aber auch Patienten mit Eierstock-, Magen- und Darmkrebs oder Leukämie haben ein deutlich erhöhtes Thrombose­risiko. Das allgemeine Risiko von Tumorpatienten für eine Thrombose ist daher im Vergleich zu Patienten ohne maligne Tumorerkrankung etwa um das Vier- bis Siebenfache erhöht.

Studien sind sehr verschieden

Obwohl nur Patienten mit einem Score von mindestens zwei Punkten (hohes und sehr hohes VTE-Risiko) in die beiden Studien AVERT und CASSINI eingeschlossen wurden, gab es deut­liche Unterschiede zwischen den Patientenpopulationen, dem Studiendesign und der statistischen Auswertung, so dass die unterschiedlichen Ergebnisse von AVERT und CASSINI ihren Ursprung vermutlich mehr hierin als durch die beiden verwendeten oralen Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban bzw. Rivaroxaban haben.

Nivellierung der Ergebnisse durch gepoolte Analyse

Hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit waren die Ergebnisse der einzelnen Studien unterschiedlich. In der konventionellen ITT-Analyse von CASSINI gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Rivaroxaban und Placebo für das Auftreten venöser Thromboembolien und schwerer Blutungsereignisse. In der sogenannten Per-Protokoll-Analyse konnte jedoch die VTE-Rate durch Rivaroxaban signifikant reduziert werden. In der ITT-Analyse von AVERT wurden die VTE-Ereignisse durch Apixaban signifikant gesenkt, was aber mit einem signifikant höheren Risiko schwerer Blutungen einherging.

Beide Studien wurden in derselben Ausgabe des New England Journal of Medicine publiziert und in einem gemeisamen Editorial von G. Agnelli gewürdigt [3]. In diesem Editorial wurde eine gepoolte Analyse beider Studien vorgenommen, die dann im Vergleich zu Placebo sowohl in der ITT- als auch in der Per-Protokoll-Analyse eine signifikante Verringerung der Raten venöser Thromboembolien mit einer niedrigen Rate schwerer Blutungen für die mit NOAK oder Placebo behandelten Patienten zeigte.

Fazit für die Praxis

• Die Frage, ob eine venöse Thromboembolieprophylaxe mit Apixaban oder Rivaroxaban für ambulant behandelte Tumorpatienten generell empfohlen werden kann, ist aufgrund der beiden Studien AVERT und CASSINI sicherlich noch nicht generell zu beantworten.
• Die Studien unterscheiden sich nicht nur durch die beiden Prüfmedikationen Apixaban und Rivaroxaban, sondern vielmehr hinsichtlich Studiendesign, verschiedener Patientenpopulationen und Art der statistischen Auswertung.
• Auch wenn eine gepoolte Analyse beider Studien zu einem günstigeren Ergebnis führt als in den einzelnen Studien gezeigt wurde, bleiben zu viele Fragen offen.
• Die methodischen Unterschiede zwischen AVERT und CASSINI sind zu groß, um derzeit allgemeine Empfehlungen zu erlauben.
• Obwohl in beiden Studien der sogenannte Khorana-Score zur Abschätzung des Thromboserisikos verwendet wurde, stellt sich die Frage, ob dieser Score alle Risikokomponenten für die Entstehung von VTE bei Krebspatienten ausreichend erfasst, denn Art der Tumortherapie und Krankheitsstadium werden hierdurch nicht berücksichtigt.
• Es gibt also noch Potenzial, den Stellenwert von NOAK zur VTE-Prophylaxe für Krebspatienten weiter zu erforschen. |