Wichtiger Rettungsanker

Alpenrand Januar 2019: Massive Schneefälle überlasten zahllose Gebäude und Verkehrswege. Eine Vielzahl an Lawinenabgängen bedroht das Straßennetz. Etliche Siedlungen im bayerischen Alpenraum sind über Tage nur eingeschränkt oder gar nicht mehr erreichbar. Während die Zustellung durch Paketdienste mit erheblichen Problemen kämpft, läuft die Arzneimittelversorgung durch die Apotheken vor Ort trotz Katastrophenalarm reibungslos.

Landkreis Rottal-Inn im Juni 2016: Anhaltende Starkregenfälle führen zu Sturzfluten und Schlammlawinen. 16 Tage dauert der Katastrophenfall. Rund 150 Brückenbauwerke und Hunderte Häuser sind weggeschwemmt, beschädigt, unbrauchbar, weite Areale nur noch zu Fuß erreichbar. Strom- und Trinkwasserversorgung fallen teilweise aus, sieben Menschen verlieren ihr Leben. Die Versorgung der Bevölkerung mit Medikamenten jedoch funktioniert dank der Apotheken vor Ort im Katastrophengebiet weiter.

März 2011: Der Tsunami an der Japanischen Ostküste beherrscht die Medien. Als im Atomkraftwerk Fukushima der Super-Gau eintritt, stellt man sich (auch) in Deutschland die Frage, ob mit Fallout zu rechnen ist und ob die Einnahme von Kaliumiodid als Schutzprophylaxe logistisch möglich wäre. Das entsprechende Fertigarzneimittel ist nur für einen Promillewert der Bevölkerung verfügbar. Problemlöser sind die deutschen Apotheken, die aus dem Wirkstoff flächendeckend und schnell die nötigen Dosen für alle Einwohner herstellen könnten [2].

April 2009: Die ersten Meldungen über eine Vielzahl an Todesfällen der sogenannten Schweinegrippe – zunächst in Mittelamerika – erregen Aufsehen und zeigen die Notwendigkeit von Gegenmaßnahmen. Ein Impfstoff wäre verfügbar, ist jedoch weder in Bezug auf die vorhandene Menge noch auf die Verteilungsprinzipien ausreichend. Den Behörden fehlen zunächst verlässliche Fachleute für die Verteilung und Auseinzelung von Großpackungen. Auch die Umstellung der Priorisierung der Versorgung vulnerabler Gruppen wegen des absoluten Mangels an Impfstoff (gesellschaftsmedizinischer statt individualmedizinischer Ansatz) wird als Problem erkannt. Die Apotheken werden auch hier in ihrer Mehrfachfunktion als Logistiker, Zubereiter und Verteiler vielerorts zur Schlüsselposition in der Bewältigung der Aufgabe [3].

Ordnungsgemäße Versorgung – auch bzw. gerade in Ausnahmefällen

Apotheken haben die Aufgabe, die ordnungsgemäße Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln sicherzustellen (ApoG § 1). In Bezug auf diese Pflichten erinnert sich die Politik bei der Gesetzgebung gerne und regelmäßig daran.

• So sind die Apotheken verpflichtet, eine klar definierte Auswahl an Notfallarzneimitteln ständig vorrätig zu halten, die bei lebensbedrohlichen Akutzuständen wie etwa Vergiftungen sofort benötigt werden (ApBetrO § 15).
• Apotheken müssen gesetzlich mindestens den Arzneimittelbedarf einer Woche für die Versorgung vorrätig halten (ApBetrO § 15 Vorratshaltung).
• Apotheken müssen technisch in der Lage sein, Wirkstoffe in bestimmten Grenzen zu prüfen und Arzneimittel herzustellen (ApBetrO §§ 4, 6, 7, 8, 11).
• Die Tätigkeit von Apotheken muss durch ein Qualitäts­sicherungssystem festgelegt sein (ApBetrO § 2a).
• Apotheken müssen eine ausreichende Menge qualifizierten Personals vorhalten (ApBetrO § 3).
• Apotheken sind darüber hinaus in ihrer Tätigkeit auf einen Verantwortungsbereich rund um ihre Apotheke bezogen („räumliche Nähe“ bei Lieferdienst, Heimversorgung, Klinikbetreuung etc. ApoG § 12a).
• Apotheken müssen rund um die Uhr für die Verfügbarkeit von Arzneimitteln sorgen (ApBetrO § 23).

Dies funktioniert bis dato im Alltag, aber auch in Katastrophensituationen oder bei Epidemien hervorragend, wenn auch zumeist von der öffentlichen Wahrnehmung unbemerkt. Weitere Beispiele für Katastrophen seien genannt: Die Hochwasser von Elbe und Oder in 2002/2004, das Jahrhunderthochwasser in Bayern 2013, aber auch die großflächigen Energieausfälle nach Eisregen zwischen München und Miesbach 1995, die Sturmereignisse der letzten Jahrzehnte und viele mehr. Allen gemein waren enorme Einschränkungen der Erreichbarkeit von außen, Zusammenbruch von Teilen der Energieversorgung und Kommunikationseinrichtungen.

Ebenso wurden die pharmazeutischen Herausforderungen von Ausnahmesituationen bei massenhaften Personen­bewegungen wie dem Fall der Mauer 1989, den Fluchtbewegungen während des Jugoslawienkrieges und der Flüchtlingswelle 2015 gemeistert.

Auch Epidemie-Situationen wie SARS, die Schweine- und die Vogelgrippe und viele andere „einmalige Katastrophen“ fordern Logistik und Know-how zur Lösung pharmazeutisch akuter Anforderungen.

Vor-Ort-Apotheken während Katastrophen

In all diesen Fällen haben die Apotheken vor Ort die Arzneimittelversorgung der Bevölkerung gemeistert. Auftragskonform, leise und effektiv. Und all diese Fälle haben gemein, dass sie ohne die Apotheken vor Ort echte humane Katastrophen hätten werden können. Neben dem Alltag ist diese Leistung in Sachen pharmazeutischer Resilienz der wahre Wert der flächendeckend vorhandenen Präsenzapotheken. Die zentrale Fähigkeit ist in diesem Zusammenhang übrigens die Integration der Apotheken und ihrer Mitarbeiter im lokalen Umfeld, die kurzfristiges effektives Handeln erreichbar macht und zwischenmenschlich motiviert ist: Der Hilfesuchende ist keine Nummer im Auftragseingang, sondern ein Bekannter, Nachbar, Freund, Mitmensch, Teil der „Sippe“. Probleme werden damit ebenso wie Lösungen persönlich. Ein Versand gleich welcher Ausgestaltung hätte in keinem dieser (Real!)Fälle die Arzneimittelversorgung sicherstellen können. Apotheken vor Ort sind als kritische Infrastruktur zu bewerten (KRITIS).

Diese Sicherstellung der Versorgung auch in Ausnahmesituationen steht mit dem Versandhandel mit Arzneimitteln und der Aufhebung der Preisbindung für verschreibungspflichtige Arzneimittel nun auf dem Spiel. Versandkonzerne werden, wie aus anderen Branchen hinlänglich bekannt, die Rosinen aus dem Kuchen picken und damit die flächendeckende Präsenz der Apotheken zunehmend unrentabler machen. Ist die Flächendeckung erst einmal durchlöchert, wird jedoch die Versorgung der Bevölkerung in Problemsituationen nur mit enormem Aufwand sicherzustellen sein. Aufwand, den sicher nicht die Versender stemmen werden.

So wurden 1997 nach dem Ende des Kalten Krieges die sogenannten Hilfskrankuser aufgegeben, um sich die laufenden Kosten in Höhe von wenigen Millionen DM zu sparen. Wenige Jahre später mussten nach den Eindrücken der Anschläge vom 11. September 2001 in New York zur Schließung der entstandenen Lücken Milliardenbeträge und jahrelange Arbeit investiert werden.

Ausgehend von der Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit flächendeckender Versorgung durch dezentrales Vorhalten der Fähigkeiten sei auch der Blick auf ein spezielles Feld gelenkt: Spezialisierte Apotheken mit Sterillabor, von denen es derzeit (noch) etwa 270 öffentliche und knapp 300 Krankenhausapotheken gibt. Die Fähigkeit, schnell und vor Ort parenterale Arzneien zubereiten zu können, ist also schon jetzt in Deutschland so limitiert, dass nicht einmal mehr ein Standort pro Landkreis vorhanden ist. Auch hier wird ein „liberaler“ (und derzeit politisch teils geforderter) Umgang mit Versand­option die Vorhaltung dieser kritischen Fähigkeiten in der Fläche vernichten. Auch deshalb ist es politisch zwingend, den Rx-Versand gesetzlich zu untersagen (wie in 21 anderen EU-Staaten auch und wie im Koalitionsvertrag abgebildet).

Bezahlbarkeit und Verfügbarkeit von Arzneimitteln

In den vergangenen Jahrzehnten war ein Ringen der Politik mit dem Ziel, Arzneimittel bezahlbar zu halten, zu beobachten. Dies war und ist sinnvoll und notwendig. Ein wesentlicher Schritt war die Etablierung von Generika, ein weiterer die Einführung von Festbeträgen.

Mit der Schaffung der sogenannten Rabattverträge hat jedoch die Politik der GKV ein Instrument in die Hand gegeben, das einerseits die Generikahersteller unter maximalen Finanzdruck stellt und andererseits zu erheblichen Versorgungsengpässen führt. Wie?

1. Die von den Kassen (rechtlich zulässig geheim gehaltenen!) Rabattkonditionen führten dazu, dass die Wirkstoffe zunächst nicht mehr in Deutschland, mittlerweile kaum noch in Europa rentabel herstellbar sind. Seit Jahren bezieht Deutschland gut 80 Prozent der Generikawirkstoffe aus außereuropäischen Quellen [4]. Abgesehen davon, dass diese Produktionen nicht effektiv von uns überwacht werden (können), machen sich Deutschland und die EU damit anfällig: Sie können bei Ausnahmesituationen nicht mehr reagieren, weil Infrastruktur und bald auch Know-how fehlen werden. Beispielsweise sind die Ausgangsstoffe zur Herstellung ganzer Antibiotika-Klassen mittlerweile nur noch in China zu beziehen. Die Bundesregierung kämpft seit Monaten darum, ein Batteriewerk für Kraftfahrzeuge in Deutschland zu positionieren, um hier von China weniger abhängig zu sein [5]. Warum fordert niemand den Erhalt der Fähigkeit, lebensnotwendige Wirkstoffe nachhaltig in Deutschland produzieren zu können?

2. Zudem führten die besagten Rabattverträge in der Vergangenheit und auch aktuell durch die Vergabe großer Versorgungs-Anteile an Einzelunternehmen zu erheblichen Versorgungsengpässen: immer dann, wenn ein „Rabattvertragsgewinner“ nicht liefern kann (was sehr häufig der Fall ist), denn die „Verlierer“ fahren ihre Produktion drastisch zurück. Die echten Verlierer sind dann die Patienten. Beispiele: Impfungen, vor allem die Grippeschutzimpfungen in den letzten Jahren, Allergiepens und Cortison-Lösungen (hier mussten die Apotheken über Monate mit lebensrettenden Corticoid-Rezepturen einspringen!), bestimmte Zytostatika wie 5-FU und viele mehr wie etwa Ibuprofen [6].

Es gibt ein bereits installiertes Instrument zur Preisregulierung, das Transparenz und Vielfalt ebenso sicherstellen würde wie die Versorgungssicherheit: die Festbeträge. Diese sollten daher anstelle der Rabattverträge zur Preisregulierung genutzt werden.

Arzneimittelsicherheit hat immer Vorrang

Allgemein und nachvollziehbar gilt: Je länger und intransparenter die Wege vom Wirkstoff zum Arzneimittel sind, desto schwerer wird es, die Qualität zu garantieren. Auch hier hat das Streben nach immer billigerer Ware im Arzneimittelbereich bereits Narben geschlagen (Heparinskandal, Sartane, AM-Fälschungen). Andererseits sind extrem hochpreisige Medikamente zunehmend im Visier von mafiösen Strukturen, da sich hier – wiederum mit Fälschung – enorme Gewinne erzielen lassen würden.

Es muss daher die Transparenz der Wege mit klarer Abgrenzung zu unsicheren Bereichen das Ziel sein.

Geschätzten 50 Prozent der Arzneimittelfälschungen im „illegalen“ Internetversand (Millionen Fälle pro Jahr!) stehen derzeit 53 Verdachtsfälle über den Vertriebsweg Apotheke in 2018 bei 741 Millionen gehandelter Packungen gegenüber, also 0,000007 Prozent [7].

Den Bürgern (Verbrauchern, Patienten, Wählern) muss deutlich gemacht werden, dass das Internet Einfallstor Nummer eins für gefälschte Arzneimittel ist – ein weiteres Argument gegen den Rx-Versand.

Fazit

Der Wert der Apothekenlandschaft in Deutschland darf nicht nur nach dem „Geiz-ist-geil“-Prinzip gemessen werden. Die Vorhaltung autarker pharmazeutischer Fähigkeiten in der Fläche ist wesentlich für die Resilienz der Bevölkerung und damit für die Resilienz Deutschlands an sich.

Zusammenfassend muss konstatiert werden, dass es für die Sicherheit der Arzneimittelversorgung höchste Zeit ist, aktiv zu werden. Noch kann das System in weiten Teilen erhalten werden, wenn der Wert der Apotheken als Versorger erkannt wird.

Mit jeder Apotheke, die für immer schließen muss, fällt eine wohnortnahe Anlaufstelle bei Fragen rund um die Gesundheit für die Bevölkerung weg! Eine Anlaufstelle, die übrigens neben der bekannten Arzneimittelversorgung und den beschriebenen Sicherheitsfunktionen auch in erheblichem Maße den Alltag der Notfallversorgung entlastet:

Apotheken sorgen durch Beratung von Patienten wirkungsvoll dafür, dass ärztliche Bereitschaftsdienste entlastet werden – was wiederum dazu führt, dass weniger Patienten die Notaufnahmen der Kliniken in Anspruch nehmen und die Notärzte wieder mehr Zeit für echte Notfälle haben (vgl. entsprechender Antrag beim DAT 2018).

Das Versorgungs- und Beratungsnetz der deutschen Apotheken ist hochfunktionell, kosteneffizient und in seiner (leider in der öffentlichen Wahrnehmung unterschätzten) Bedeutung zur Abwehr von Notsituationen in Alltag und Katastrophen unersetzlich. Der Erhalt dieser singulären Fähigkeiten könnte über die oben begründeten zwei Schritte (Rx-Versandhandelsverbot und Anerkennung der Apotheken als kritische Infrastruktur) einfach und unter dem Strich kostenneutral (!) stattfinden.

Es ist wichtig, europäisch zu denken. Es ist auch sinnvoll, Freiheitlichkeit als Handlungsgrundsatz zu leben.

Es ist jedoch dumm, sehenden Auges die Versorgungssicherheit der Bevölkerung auf dem Altar des Neo-Liberalismus zu opfern.

Gesundheit und damit auch Arzneimittel sind ein besonderes Gut. Sie zu schützen, ist eine vordring­liche Aufgabe der Politik. |