Von Validität bis Zukunftsvision

Gemäß § 17 Abs. 2a 1. der Apothekenbetriebsordnung wird gefordert, dass das Arzneimittel so verpackt, transportiert und ausgeliefert wird, dass seine Qualität und Wirksamkeit erhalten bleibt, insbesondere müssen die für das Arzneimittel geltenden Temperaturanforderungen während des Transports bis zur Abgabe an den Empfänger eingehalten werden. Die Einhaltung muss bei besonders temperaturempfindlichen Arzneimitteln, soweit erforderlich, durch mitgeführte Temperaturkontrollen valide nachgewiesen werden.

Was sind die Temperaturanforderungen bei Arzneimitteln?

Arzneimittel werden in der Regel in einem der folgenden Temperaturbereiche gelagert:

• Raumtemperatur: 15 bis 25 °C (oder – falls so vermerkt – 15 bis 30 °C)
• im Kühlschrank: 2 bis 8 °C
• tiefgekühlt: bei -18 °C oder kälter

Werden die Arzneimittel nicht im vorgeschriebenen Temperaturbereich gelagert oder transportiert, können diese ihre Wirkung verlieren oder zumindest in der Qualität beeinträchtigt werden. Dies gilt vorrangig beim Unterschreiten der zulässigen Temperaturbereiche bis unter den Gefrierpunkt, da das Einfrieren die Struktur der enthaltenen Proteine verändern kann. Doch auch eine Überschreitung der zulässigen Temperatur kann bei einigen Arzneimitteln negative Folgen haben. Beispiele hierfür wären Zäpfchen aus Hartfett, halbfeste Zubereitungen und Arzneipflaster. Daher müssen die geltenden Temperaturanforderungen für alle Arzneimittel eingehalten werden.

Die Apothekenbetriebsordnung definiert jedoch spezifische Anforderungen für besonders temperaturempfindliche Arzneimittel. Als besonders temperaturempfindlich werden u. a. kühlkettenpflichtige Arzneimittel bezeichnet, welche über die gesamte Lieferkette bis zur Anwendung am Patienten ohne Unterbrechung im vorgeschriebenen Temperaturbereich gehalten werden müssen. Diese Kühlkettenpflicht ist den Umverpackungen der Arzneimittel leider nicht immer klar zu entnehmen. In gängigen Kassen- und Warenwirtschaftssystemen ist diese Information jedoch meist hinterlegt und somit erkennbar.

Im Jahr 2018 haben deutsche Apotheken zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung 19,2 Millionen kühlpflichtige und 8,8 Millionen kühlkettenpflichtige Arzneimittel abgegeben [1]. Die kühlkettenpflichtigen Produkte stellten rund 5 Prozent aller Arzneimittel dar.

Die spezifischen Anforderungen bei besonders temperaturempfindlichen Arzneimitteln

Bei den besonders temperaturempfindlichen Arzneimitteln muss die Einhaltung der geforderten Temperatur durch mitgeführte Temperaturkontrollen valide nachgewiesen werden. Durch den Begriff valide werden einige Anforderungen an die Temperaturmessung gestellt: Validität bedeutet, dass das zu messende Merkmal aussagekräftige Rückschlüsse auf die Fragestellung zulässt. So lässt die Messung der Temperatur in der klimatisierten Fahrerkabine trotz geeichter und hochpräziser Messgeräte keine validen Rückschlüsse auf die Temperatureinhaltung der Arzneimittel auf der nicht-klimatisierten Ladefläche zu. Der Sensor muss die Temperatur also möglichst nahe an den Arzneimitteln messen. Im Rahmen eines risikobasierten Ansatzes sollte der Sensor nah an den Medikamenten dort platziert werden, wo die höchste Temperatur vermutet wird. Da warme Luft eine geringere Dichte besitzt als kalte Luft, steigt warme Luft auf. Innerhalb eines Transportbehältnisses für Kühlware kann die wärmste Stelle somit in der oberen Schicht nahe dem Deckel vermutet werden. Somit sollte der Sensor auf den Medikamenten und nicht unter diesen platziert werden.

Um aussagekräftige Messwerte liefern zu können, muss ein Messsystem ebenfalls reliabel – also reproduzierbar – und objektiv sein (siehe Infobox). Da diese drei Kriterien auf­einander aufbauen – d. h. es gibt keine Validität ohne Reliabilität etc. – muss das eingesetzte Messinstrument alle Gütekriterien erfüllen.

Als Beispiel einer Messmethode, die die Gütekriterien für kühlkettenpflichtige Arzneimittel (2 bis 8 °C) nicht erfüllen, können die sogenannten „Chillchecker“ angeführt werden. Diese chemischen Sensoren ändern beim Überschreiten einer definierten Temperatur irreversibel ihre Farbe und können so eine Temperaturüberschreitung anzeigen.

Dieser Effekt ist in den meisten Fällen jedoch mit einer Un­sicherheit von ± 1 °C behaftet und die Temperaturgrenze ist nicht frei wählbar. So könnte Kühlware nur mit dem Sensor überwacht werden, welcher bei + 9 °C die Farbe ändern sollte. Durch die Ungenauigkeit von ± 1 °C kann die Farb­änderung jedoch im Bereich von 8 °C bis 10 °C auftreten. Somit lässt dieser Sensor keine validen Aussagen zur Einhaltung der Kühltemperatur bis + 8 °C zu.

Beispiele für geeignete Messsysteme

Entsprechend benötigen geeignete Messsysteme eine höhere Genauigkeit, welche unterhalb von ± 0,5 °C liegen sollte. Zwingend notwendig ist zudem eine Ausstattung mit audio-visuellen Alarmen bei Unter- bzw. Überschreitung von definierbaren Temperaturgrenzen. Diese Alarme müssen z. B. über Warn­töne oder -Lichter klar erkennbar sein, sodass die versehent­liche Abgabe von besonders temperaturempfindlichen Arzneimitteln, welche außerhalb der zugelassenen Temperatur transportiert wurden, unterbunden wird. Hinzu kommt, dass die Messwerte digital erfasst werden sollten. Dies ermöglicht neben einer Vereinfachung der Dokumentation zum Nachweis auch Aussagen darüber, wie lange ein Arzneimittel sich außerhalb der geforderten Temperatur befunden hat, sodass Risikoeinschätzungen bezüglich der Wirksamkeitsminderung möglich und belegbar sind. Beispielhaft sei hier auf die Sensoren OM-EL-GFX-1 von OMEGA Engineering oder der EBI 300 TE von Ebro verwiesen.

Fazit

Der wichtigste Aspekt bei der Temperaturüberwachung im Botendienst ist die Auswahl geeigneter Sensoren und Systeme. Neben einer entsprechenden Genauigkeit müssen die Systeme gut in die genutzten Transportbehälter inte­grierbar sein und den Prozess des Botendienstes, inklusive der Dokumentation bestmöglich unterstützen ohne Doppelarbeit zu verursachen. Daher ist es empfehlenswert, sich vor der Auswahl der Sensorik zuerst über die hauseigenen Anforderungen und Merkmale bewusst zu werden. Je nach Anforderungen ändert sich der Kostenpunkt der Sensoren, geeignete Sensoren für besonders temperaturempfindliche Arzneimittel sollten jedoch bereits ab einem niedrigen dreistelligen Betrag zu erwerben sein. Für den Transport von Raumtemperaturware sollten bereits haushaltsübliche Kühlschrank­thermometer geeignet sein, solange diese über die Anzeige der minimalen und maximalen Temperatur während des Transportes verfügen. Diese sind bereits für einstellige Stückpreise zu erwerben.

Fraglich ist jedoch, ob die Kühlkette von besonders temperaturempfindlichen Arzneimitteln nach Abgabe an den Patienten weiter eingehalten werden kann. Untersuchungen zeigen, dass Lebensmittelkühlschränke nur mäßig zur Lagerung kühlpflichtiger Arzneimittel geeignet sind. Besonders von einer Lagerung in der Kühlschranktür ist abzuraten, da hier zu einem Großteil der Zeit Temperaturen oberhalb von 8 °C vorliegen, welche auf Maximalwerte bis 20 °C ansteigen können [2]. Patienten sollten bei der Abgabe von kühlpflichtigen Medikamenten in jedem Fall über die korrekte Lagerung informiert werden. So sollten der Kühlschrank passend vortemperiert (+ 5 °C) sein und die Medikamente auf dem Fach oberhalb der Gemüseschublade im hinteren Bereich liegen, ohne jedoch die Abtaurinne oder die Rückwand zu berühren, da sonst die Gefahr eines Einfrierens besteht. Ein Informationszettel der Apotheke zur korrekten Lagerung von kühlpflichtigen und nicht-kühlpflichtigen Arzneimitteln könnte den Sendungen beigelegt werden und so einen guten Beitrag zur Arzneimittelsicherheit leisten.

Ausblick

Das Internet der Dinge (englisch: Internet of Things, IoT) könnte in einer Zukunftsaussicht neben vielen weiteren Prozessen in der Apotheke auch den Prozess der Temperaturkontrolle beim Botendienst maßgeblich vereinfachen. Das IoT vereint als Sammelbegriff verschiedenste Technologien, welche die Zielsetzung haben, automatisiert relevante Informationen aus der realen Welt zu erfassen, miteinander zu verknüpfen und digital verfügbar zu machen.

Hinter diesem ominösen Begriff verbirgt sich ein hohes Potenzial zur Automatisierung und Vereinfachung des Apothekenalltags. Im Bereich der Temperaturüberwachung könnten die Temperaturverläufe der großen Arzneimittelkühlschränke auch remote – also von jedem Standort aus – kontrolliert werden. Zudem könnten bei einer Überschreitung von definierten Grenzfrequenzen Alarme in Form einer Mitteilung auf das Smartphone der Apothekenleitung oder auf die Bildschirme der Kassen erfolgen, sodass unmittelbare Maßnahmen ergriffen werden können.

Auch bei der Temperaturüberwachung im Botendienst könnte das IoT den Prozess unterstützen. Neben der reinen Temperaturkontrolle kann dies auch eine Erleichterung der Dokumentation von Stammdaten umfassen. Ein theoretisches Beispiel für einen technologieunterstützten Prozess befindet sich in Abb. 2 auf der vorangegangenen Seite.

Außerhalb der Temperaturkontrolle könnten über IoT-fähige Sensoren auch die Zugriffe auf Betäubungsmittel-Schränke sowie die Lagerstände kritischer Arzneimittel dokumentiert werden. Hinzu kommen die klassischen Anwendungsbereiche wie die Steuerung der Licht- und Klimaanlage sowie der Überwachungskameras bzw. des Einbruchschutzes.

Bislang kommt das Internet der Dinge nur in einigen Pilotprojekten in deutschen Apotheken zum Einsatz. Da die hier gewonnenen Ergebnisse durchaus positiv sind, wird sich diese Technologie zukünftig sicher stärker verbreiten. Damit Apotheker bzw Apothekeninhaber den größten Nutzen bzw. die größte Arbeitserleichterung aus der Technologie erfahren, ist es wichtig, dass die Sensoren unter Berücksichtigung der betrieblichen Anforderungen entwickelt werden. Wenn in Betrieben bereits konkrete Anforderungen an mobile Sensoren für die valide Temperaturkontrolle im Botendienst definiert wurden, sollte in Kontakt mit Herstellern und IoT-Anbietern getreten werden, um die Zukunfts­entwicklung aktiv mitzugestalten. Hierfür stehen z. B. IoT-Plattformbetreiber wie Conrad Connect oder Hersteller wie Mobile-Alerts, Omega Engineering oder Ebro bereit. |