Im Spiegel der Versorgungsforschung

Die Frage, wie Cannabinoid-basierte Arzneimittel (CAM), d. h. Cannabisblüten und -extrakte in Arzneibuchqualität, Rezepturzubereitungen mit Dronabinol sowie die Fertigarzneimittel mit den Wirkstoffen Nabilon (Canemes^®) und Nabiximols (Sativex^®) im Rahmen des § 31(6) SGB V im Off- und No-Label-Use in Deutschland eingesetzt werden, soll die Begleitforschung der Bundesopiumstelle (BOPST) beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) klären [1]. Eine eigene Verordnung definiert die noch bis 31. März 2022 andauernde nicht interventionelle Studie, auf deren Basis der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) über den zukünftigen Leistungsumfang in der GKV binnen sechs Monaten entscheiden wird [2].

Bisher wurden von größeren gesetzlichen Krankenversicherungen hierzu ergänzend drei umfangreiche Versorgungsanalysen publiziert, d. h. von der Barmer (3738 Patienten) sowie von der Arbeitsgruppe um Prof. Gerd Glaeske am ­SOCIUM der Universität Bremen in Kooperation mit der Techniker Krankenkasse (1731 Patienten) und der Mobil Krankenkasse, vormals BKK Mobil Oil (956 Patienten) [3, 4, 5]. Daten auf Ebene der GKV bietet auch die Informationsplattform GKV-Arzneimittelschnellinformation (GAMSI) sowie diverse Antworten der Bundesregierung auf „Kleine Anfragen“ von Bundestagsabgeordneten [6 – 11].

Bei Auswertungen kommt allerdings erschwerend hinzu, dass die Anzahl der Sonder-Pharmazentralnummern nach jeweils geltender „Technischer Anlage 1“ (TA1) nach § 300 SGB V zur Abrechnung der CAM von anfänglich zwei in Version 028 sukzessive durch Erweiterung auf aktuell sieben in Version 036 ab Abrechnungsmonat Februar 2022 verfeinert wurde (s. Tab. 1) [12, 13].

Z-Datensegmente und Hilfstaxe Anlage 10

Erst seit Abrechnungsmonat Juli 2021 konnten Zusatzdatensegmente zur Abrechnung vereinbart werden, obgleich diese Systematik bereits seit dem Jahr 2010 für Rezepturzubereitungen parenteraler Lösungen üblich ist und hier zu mehr Transparenz führte [14]. Nur mithilfe dieser Z-Datensegmente werden die Rezepturbestandteile, d. h. Blütensorten, Extrakte bzw. Wirkstoffe sowie deren Mengen in einer zweiten Ebene mittels PZN und Promillefaktor einzeln nachvollziehbar. Die Preisbildung mit der Anlage 10 zur Hilfstaxe der Apotheken wurde ab März 2020 novelliert und löste die Taxation nach § 4 bzw. § 5 der Arzneimittelpreisverordnung ab [15]. Aktuell verhandeln der Deutsche Apothekerverband (DAV) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) vor der Schiedsstelle eine Novelle dieser Anlage 10, da die Cannabisblüten der Cannabisagentur des BfArM mit einem kostendeckenden Ankaufspreis von 2,20 Euro/g und einem Apothekeneinkaufspreis von 4,30 Euro/g zu einer Dynamik des Marktes führten. Die bisher geltenden, in der Anlage 10 der Hilfstaxe gelisteten Abrechnungspreise in Höhe von 9,52 Euro/g mit zusätzlich gestaffelten Aufschlägen von 9,52 Euro/g (≤ 15 g), 3,70 Euro/g (> 15 bis ≤ 30 g) bzw. 2,60 Euro/g (> 30 g), d. h. in Summe 19,04 Euro/g, 13,22 Euro/g bzw. 12,12 Euro/g liegen somit preislich über den BfArM-Blüten [10, 14]. Im Vergleich zum illegalen Markt heben sich die Preise der offizinell importierten Blüten also deutlich ab, indem man von Produktionskosten von ca. 1 bis 2 Euro/g ausgehen kann und der Straßenverkaufspreis im Jahr 2002 bei ca. 7,20 Euro/g lag und seit dem Jahr 2015 um rund 10 Euro/g schwankt. Parallel hierzu nahm auch der THC-Gehalt des (noch) illegalen Marihuana bzw. der Blüten von 5 Prozent im Jahr 1997 auf das 2,7-Fache, d. h. 13,7 Prozent im Jahr 2019 zu [16].

Wie viele Patienten erhalten CAM?

Nach Schätzungen des „Handelsblattes“ erhielten bis Januar 2021 ca. 80.000 Patienten Leistungen nach § 31 (6) SGB V [17]. Im Interview mit der DAZ schätzte der Apotheker und stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Cannabis versorgenden Apotheken (VCA) Dr. Dennis Stracke die Anzahl an Personen mit Verordnungen von CAM auf 80.000 bis 100.000 in der GKV sowie zusätzlich 70.000 bis 100.000 Personen [18]. In der Begleitforschung der BOPST wurden zum Stichtag 12. Februar 2021 13.343 Datensätze gemeldet [11].

Somit ergibt sich die Frage, ob eine asymmetrische Verteilung GKV/PKV/BG bzw. Selbstzahler vorliegt? Das wissenschaftliche Institut der PKV kommt in einer Kurzanalyse zum Ergebnis, dass der Absatz der CAM in der PKV dem Marktanteil entspreche, d. h. rund 10 Prozent [19]. Wünschenswert erscheint in diesem Kontext also ein zentrales Register, das alle Patientinnen und Patienten erfasst und eine wissenschaftliche Analyse der Versorgung ermöglicht. Ähnliche Register existieren bereits für die Therapie der Hämophilie beim Paul-Ehrlich-Institut, in Form der Krebsregisterdaten beim Robert Koch-Institut oder der Opiatsubstitution beim BfArM [20, 21, 22]. Zumindest für den Bereich der GKV könnte eine Auswertung mittels des neuen Forschungsdatenzentrums Gesundheit beim BfArM weitere Erkenntnisse liefern, jedoch wird dieses Zentrum erst ab dem Jahr 2024 in vollem Umfang nutzbar sein [23].

Welche Mengen an CAM wurden importiert?

Da es sich bei CAM mit Ausnahme von Cannabidiol (CBD) ausschließlich um Betäubungsmittel handelt, werden die Mengen der Im- und Exporte von der BOPST genau erfasst. Nabilon (Canemes^®) wird nicht häufig genutzt, im Durchschnitt wurden monatlich 209 Packungen mit je 28 Kapseln zu 1 mg in den Jahren 2017 bis 2020 importiert. Das Oromukosalspray mit dem Wirkstoff Nabiximols wird einerseits in der Dauertherapie angewendet, andererseits häufig als erster Versuch einer Therapie mit CAM verordnet und hiernach ggf. auf andere CAM umgestellt. In den Jahren 2017 bis 2020 wurden durchschnittlich 6860 Packungen mit je 3 × 10 ml monatlich importiert, während es 43.741 Packungen im Jahr 2017 waren und im Jahr 2020 bereits 114.329 Packungen, d. h. es wurden 2,6 mal mehr Packungen Nabiximols im Jahr 2020 versus 2017 importiert.

Bei Cannabisblüten ist eine Zunahme von 2017 bis 2020 um das 7,25-Fache zu verzeichnen, d. h. von 1,2 Tonnen im Jahr 2017 auf 8,7 Tonnen im Jahr 2020. Bei den Blüten zur Herstellung von Dronabinol bzw. anderen Zubereitungen ist hingegen nur eine Zunahme von 501,9 kg im Jahr 2017 auf 1,7 t, d. h. um das 3,4-Fache zu bemerken. Beim Import der Reinsubstanz Dronabinol wurde nach Nabilon die zweitniedrigste Zunahme dokumentiert, d. h. im Jahr 2017 4,328 kg sowie 6,033 kg im Jahr 2020, d. h. das 1,39-Fache [16].

Rückschlüsse auf die Anzahl der Patientinnen und Patienten lassen sich hieraus nur bedingt ableiten. Für das Fertigarzneimittel mit Nabiximols liegen seitens des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) Verordnungsdaten der GKV im Informationstool PharMaAnalyst vor, die in Kombination mit den Daten der BOPST für das Jahr 2018 einen Verordnungsanteil der GKV in Höhe von 72,3 Prozent erklären, im Jahr 2020 ist dieser auf 56,2 Prozent abgesunken [10, 24].

Die Begleitforschung der BOPST mit 13.343 Datensätzen [Stand: 12. Februar 2021] berücksichtigt auch die Anwendungsgebiete (Tab. 2). Zu beachten ist hierbei, dass bei 33 Prozent die Therapie vor Ablauf eines Jahres abgebrochen wurde, bei 784 bzw. 6 Prozent eine multiple Sklerose sowie bei 2.247 bzw. 17 Prozent eine Tumorerkrankung vorlag [11].

In 75 Prozent der Fälle wurde eine Schmerztherapie als Grund der Verordnung dokumentiert. Zu unterscheiden ist hierbei stets, ob es sich um palliativ zu therapierenden Schmerz im Rahmen einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) oder eine Schmerztherapie mit kurativer Zielsetzung handelt. Es folgen Spastik mit rund 10 Prozent, Anorexie/Wasting mit 6 Prozent sowie Übelkeit/ Erbrechen mit 4 Prozent, für die allesamt auch Zulassungen für Fertigarzneimittel mit den Cannabinoiden Dronabinol bzw. Nabilon vorliegen. Kontrovers erscheint, dass die therapeutische Anwendung Cannabinoid-basierter Arzneimittel bisweilen entgegen aktueller, evidenzbasierter Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) erfolgt, beispielsweise bei ADHS oder Migräne [25, 26]. Die im Kontrast zu den übrigen Regelungen des SGB V stehende Norm § 31 (6) SGB V lässt einen breiten Off- und No-Label-Use zu [37], was zu unterschiedlichen Perspektiven aufseiten von Patienten und GKV sowie MD und bisher über 100 Verfahren vor Sozialgerichten führte [5]. Zu beachten ist in diesem Rahmen aber auch § 13 (1) Betäubungsmittelgesetz (BtMG), nämlich, dass die Verordnung von Betäubungsmitteln nur als letzte Therapielinie erfolgen darf: „Die Anwendung ist insbesondere dann nicht begründet, wenn der beabsichtigte Zweck auf andere Weise erreicht werden kann.“, d. h. zuvor alle anderen pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Interventionsmöglichkeiten, wie Ergotherapie, Physiotherapie, Heilmittelanwendung und multimodale Konzepte, wie beispielsweise die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP), erfolglos waren [27]. Ein aktuelles Urteil des Sozialgerichtes Karlsruhe vom 27. Januar 2022 (Az.: S 15 KR 2520/20) verdeutlicht dies nochmals [28].

Fragwürdig erscheinen in diesem Kontext Medizinerinnen und Mediziner, die sich in privatärztlicher Praxis bzw. mit telemedizinischen und Franchise-Konzepten auf die (ausschließliche?) Verordnung von CAM bei Honoraren von 80 bis zu 160 Euro spezialisiert haben [29]. Am 8. Februar 2022 wurde ein Arzt vom Landgericht München I für die gewerbsmäßig, unsachgemäße Verordnung von CAM in Cafés bzw. Restaurants in 539 Fällen mit Taterträgen von ca. 47.700 Euro sowie den illegalen Besitz einer Schusswaffe zu drei Jahren Haft verurteilt [30].

Dies führt zur Überlegung, ob nicht analog der Verordnungseinschränkungen im Rahmen der Anlage III der Arzneimittelrichtlinie sowie der MVV-Richtlinie des G-BA (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung), die unter Punkt 44 für die Therapie der ADHS bzw. Anlage I Punkt 2 der Opiatsubstitution entsprechende Verordnungen nur Fachärzten vorbehalten und nur im Ausnahmefall Folgeverordnungen von Hausärzten zulassen, auch für die Verordnung der CAM im Off- bzw. No-Label-Use dies etabliert werden könnte, um Patientinnen und Patienten besser helfen zu können [31, 32, 33].

CAM im Rahmen der GKV

Das GKV-Arzneimittelinformationssystem GAMSI begleitet mittels Sonderberichten die Versorgung mit CAM analytisch. Es fällt hierbei ein sehr hoher Anteil unverarbeiteter Cannabisblüten auf, d. h. beim Umsatz 43 Prozent bis 38 Prozent und bei Verordnungsanteilen von 34 Prozent bis 29 Prozent in den Jahren 2019 bis 2021.

Aus ordnungspolitischer Sicht imponiert, dass die Schwelle von 50 Millionen Euro, welche für Arzneimittel zur Therapie seltener Leiden, sogenannte Orphan Drugs, eine reguläre Nutzenbewertung des G-BA auslöst, mit entsprechenden Ausgaben in Höhe von 73,5 Mio. Euro bereits im Jahr 2018 überschritten wurde und die im SGB V vorgesehene Nutzenbewertung im Jahr 2022 somit relativ spät erfolgt [1, 34]. Der Versorgungsanteil von einzeln importierten Fertigarzneimitteln und Nabilon (Canemes^®) erscheint niedrig. Insgesamt stiegen die GKV-Ausgaben für CAM von 27 Mio. Euro im Jahr 2017 auf das 6,9-Fache im Jahr 2021 mit ca. 185,3 Mio. Euro [6 – 9a].

Bei den Leistungen nach § 31 (6) SGB V fallen in der vergleichenden Übersicht der alten Preisbildung nach AMPreisV im Jahr 2019 gegenüber der neuen nach Anlage 10 der Hilfstaxe im Jahr 2021 die unverarbeiteten Blüten mit den höchsten durchschnittlichen Kosten je Verordnung in Höhe von 655,18 Euro auf, gefolgt von Cannabisblüten in NRF-Zubereitungen mit durchschnittlich 545,61 Euro je Verordnung (Abb. 1). Die Pharmakotherapie in der GKV unterliegt dem § 12 SGB V, der eine wirtschaftliche Verordnungsweise vorsieht, sodass Dronabinol-Zubereitungen bzw. Cannabis­extrakte und das Fertigarzneimittel mit Nabiximols den Blüten vorzuziehen sind.

Welche Facharztgruppen verordnen CAM?

Der Anteil der Mobil Krankenkasse an der GKV bezogen auf die Anzahl Krankenversicherter lag im Jahr 2017 bei 1,5 Prozent. In der Analyse der Mobil Krankenkasse fällt mit 45 Prozent ein hoher Anteil von Ärzten für Innere und Allgemeinmedizin auf (Tab. 3). Dieser Trend wird durch Analysen der TK und der Barmer Krankenkasse bestätigt. Weiterhin entfielen 42 Prozent der Verordnungen auf Neurologen, Anästhesisten sowie Psychiater [3, 4, 5]. Insgesamt erstaunt der hohe Anteil von Verordnungen im hausärztlichen Bereich.

Diese Analyse beinhaltet zusätzlich zur maschinellen Auswertung (956 Patienten) in zwei Stichproben alle relevanten Betäubungsmittel-Rezepte in Form von Sichtprüfungen. Hierbei fielen unterschiedliche Verordnungsmuster auf. In der Gruppe der Patienten mit Leistungen der SAPV (n = 66) verordneten überwiegend Fachärzte Dronabinol in Tropfenform. In der Gruppe der Hochkostenfälle (n = 62) fiel ein hoher Anteil zumeist junger Männer auf, in der Altersgruppe 20 bis 30 Jahre sogar zehnmal mehr als Frauen. In der Hochkostenfallgruppe wurden vorwiegend getrocknete Cannabisblüten, seltener Dronabinol als Tropfen in sehr hoher Dosierung, häufig von Hausärzten, rezeptiert. In dieser Kohorte wurden durchschnittlich 3,2-fache (2011 – 2016: 640 mg/Tag) bis 3,7-fache Dosierungen (2003 – 2010: 730 mg/Tag) im Vergleich zum staatlichen medizinischen Cannabisprogramm der Niederlande verordnet [35]. Im Extremfall wurden zu Lasten der Mobil Krankenkasse Tagesdosen von 20 g Blüten bei monatlich 620 g als Erstverordnung rezeptiert, was nicht mehr mit einem medizinischen Gebrauch („start low, go slow, stay low“) vereinbar erscheint und den Weiterverkauf von Cannabisblüten vermuten lässt [5]. Die S3-Leitlinie Medikamentenbezogene Störungen der DGPPN/DG-Sucht unterstreicht den Bedarf weiterer Forschung zu Cannabinoid-basierten Arzneimitteln und schlägt primär nicht inhalative Darreichungsformen Cannabinoid-basierter Arzneimittel vor [36].

Von fünf auf mehr als 150 Sorten Cannabisblüten?

Während im Jahr 2017 aus dem staatlichen Programm der Niederlande fünf Sorten Cannabisblüten (Bedrocan) importiert und medizinisch genutzt wurden, bieten hierzulande spezialisierte Apotheken nunmehr ca. 165 Blütensorten sowie rund 67 Cannabisextrakte an, was die Wahl für Ärztinnen und Ärzte sowie Patientinnen und Patienten nicht vereinfacht. Bildet man jeweils den THC/CBD-Quotient je Produkt, so fällt ein hoher Anteil THC-reicher Blüten (144 bzw. 87 Prozent) und Extrakte (33 bzw. 49 Prozent) auf, was im Kontext unerwünschter Wirkungen zu beachten ist (Tab. 4) [38, 39]. Somit liefert die noch bis 31. März 2022 andauernde Begleitforschung der BOPST einen unschätzbaren Beitrag für die praktische Verordnung, indem in den Zwischenauswertungen die Profile der unerwünschten Arzneimittelwirkungen der praktischen Anwendung dargestellt werden [40, 41, 42].

Ausblick

Das Statement „zur Freigabe von Cannabis zu Genusszwecken“ der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) sowie das gemeinsame Positionspapier „zur kontrollierten Abgabe von Cannabis an Erwachsene zu Genusszwecken in lizensierten Geschäften“ der suchtmedizinischen Fachgesellschaften und der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) erscheinen im Rahmen der Legalisierungsdebatte äußerst lesenswert [43, 44]. Hierin wird noch einmal eindringlich vor den Risiken der Legalisierung gewarnt, vor allem mit Blick auf die Jugendlichen und mögliche Folgen des Konsums, sowie die Notwendigkeit einer Begleitforschung unterstrichen. Weitere Forschung zu Nutzen und Risiken cannabinoid-basierter Arzneimittel ist auch dringend erforderlich. Die MMNE-Studie von Gilman und Kollegen konnte nachweisen, dass in den untersuchten Kohorten jeder sechste Patient auch bei medizinischem Cannabis binnen zwölf Wochen eine Abhängigkeit entwickelte und der Nutzen in den postulierten Indikationen chronischer Schmerz, Insomnie, Angststörung oder Depression kritisch zu hinterfragen ist [45].

Spannend wird es, wenn ab dem nächsten Monat der Abschlussbericht der BOPST dem G-BA vorliegen könnte und dieser für den zukünftigen Leistungsumfang der CAM in der GKV berät. Auch im Kontext der Legalisierung werden Fragen für die öffentlichen Apotheken relevant, beispielsweise wie ein effektiver Jugendschutz umgesetzt werden könnte oder ob Drug-Checking und Prävention als honorierte, pharmazeutische Dienstleistungen möglich wären. |