Antiretrovirale Kombinationstherapie bei HIV

Bei einer cART (combined Anti-Retroviral Therapy) werden drei oder vier antiretrovirale Wirkstoffe aus mindestens zwei Wirkstoffklassen kombiniert. Etabliert haben sich Kombinationen zweier nukleosidaler Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) mit einem nicht-nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) oder mit einem Proteasehemmer (PI). Bei Einsatz eines PIs wird dessen pharmakologische Wirksamkeit durch eine geringe Dosis Ritonavir (Norvir^®) gesteigert ("Boosterung"). Die CYP3A4-Blockade durch Ritonavir erhöht die Halbwertszeit des anderen PIs. Eine Monotherapie mit NRTI oder NNRTI oder eine Zweifach-NRTI-Kombination ist wegen kurzer Wirksamkeit und rascher Resistenzentwicklung nicht angezeigt.

Die Auswahl der Wirkstoffkombinationen orientiert sich an der Lebenssituation, den Koinfektionen und Komorbiditäten der Patienten sowie dem Nebenwirkungsprofil der Arzneimittel.

Eine zuverlässige Einnahme der Medikation ist wesentlich für den Therapieerfolg. Um die notwendige hohe Adhärenz zu fördern, werden bevorzugt Fixkombinationen empfohlen.

Das Arzneimittel Combivir^® enthält eine Kombination der zwei NRTIs Lamivudin (150 mg) und Zidovudin (300 mg). Der Hauptwirkmechanismus beruht auf einem Kettenabbruch bei der reversen Transkription des Virus. Die NRTIs hemmen als „falsche Bausteine“ die Reproduktion des Virus in der Wirtszelle. Die empfohlene Dosis für Erwachsene beträgt eine Tablette zweimal täglich. Das Arzneimittel kann sowohl mit den Mahlzeiten als auch unabhängig davon eingenommen werden. Die Tabletten sollten im Ganzen geschluckt werden. Ist der Patient dazu nicht in der Lage, können die Tabletten zerkleinert und mit einer kleinen Menge an halbfester Nahrung oder Flüssigkeit vermischt werden.

Nebenwirkungen sind zahlreich und häufig. Kurzfristig nach Therapiestart auftretende Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und GIT-Symptome sein.

Lamivudin ist im Gegensatz zu Zidovudin besser verträglich. Zu den schwerwiegendsten Nebenwirkungen von Zidovudin gehören Blutbildveränderungen (Anämie, Neutropenie und Leukopenie) und Lipoatrophie. Hämatologische Nebenwirkungen treten gewöhnlich frühestens vier bis sechs Wochen nach Behandlungsbeginn auf. Hämatologische Parameter sind unter der Behandlung sorgfältig zu überwachen. Außerdem besteht unter Zidovudin die Gefahr einer (tödlich verlaufenden) Laktatazidose. Sie tritt im Allgemeinen nach wenigen oder mehreren Monaten Behandlung auf. Zeichen einer Hyperlaktämie können GIT-Symptome, Appetitverlust, respiratorische und neurologische Symptome sein. Eine Laktatazidose kann mit Pankreatitis, Leberversagen oder Nierenversagen assoziiert sein.

Ist ein Abbruch der Behandlung mit einem der Wirkstoffe oder eine Dosisreduktion erfoderlich, stehen Lamivudin- und Zidovudin-Monopräparate zur Verfügung.

Seit Ende 2007 wird das Kombinationsarzneimittel Combivir^® wegen der Toxizität von Zidovudin nur noch als Alternative empfohlen.  

Reyataz^® 150 mg enthält den Wirkstoff Atazanavir, einen kompetitiven HIV-Proteaseinhibitor. PIs blockieren das Enzym Protease, das von der befallenen Wirtszelle produzierte Vorläuferproteine in funktionelle Virusproteine spaltet. Die Hemmung führt zur Anhäufung unreifer, nichtinfektiöser Virus-Vorstufen.

Atazanavir ist in Europa nur in Kombination mit niedrig dosiertem Ritonavir (einmal täglich 100 mg, entspricht einer Filmtablette Norvir^® täglich) in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung von HIV-1-infizierten Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahren indiziert. Warum der „Booster“ Norvir^® nicht verordnet ist, ist mit dem Patienten bzw. mit dem Arzt zu klären.

Die empfohlene Dosis beträgt 300 mg Atazanavir einmal täglich zusammen mit einer Mahlzeit. Aufgrund der langen HWZ ist eine einmal tägliche Einnahme zuverlässig möglich. Die Kapseln sollten im Ganzen eingenommen werden.Insgesamt wird die Verträglichkeit von Atazanavir gegenüber anderen Protease-Inhibitoren besser beurteilt: Typische Nebenwirkungen von PIs wie Durchfall, Übelkeit und Fettstoffwechselstörungen sind bei Atazanavir seltener. Gelegentlich führen erhöhte Bilirubinwerte sowie in der Folge Ikterus zu einem Therapieabbruch.

 Die ART muss in der Regel lebenslang ohne Unterbrechungen erfolgen.