AOK retaxiert falsch angekreuztes Gebührenstatusfeld

Dass die Apotheken den Gebührenstatus nicht prüfen müssen, sieht die AOK Niedersachsen offenbar nicht so. Zumindest beanstandete sie genau dies in einem konkreten Fall und beanstandete ein Rezept über Verbandstoffe, bei dem der Druck schlichtweg verrutscht war: Der Patient war somit fälschlicherweise als „zuzahlungsfrei“ gekennzeichnet, die Apotheke verzichtete auf die eigentlich anfallenden zehn Euro Zuzahlung. Nun weigert sich die Krankenkasse, der Apotheke den Zuzahlungsbetrag zu erstatten.

Ungeachtet dessen, hat der GKV-Spitzenverband mit der Apothekerschaft im neuen Rahmenvertrag § 3 geregelt, dass der Vergütungsanspruch des Apothekers trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung auch dann entsteht, „wenn die Apotheke eine vom Arzt fälschlicherweise als 'Gebührenfrei' gekennzeichnete Verordnung ohne Einbehaltung einer Zuzahlung abgibt“.

Die oben aufgeführte schriftliche Nachforderung der versäumten Zuzahlung bei der Patientin hat der Apotheker bislang noch nicht veranlasst. Auf diese Idee sei er bislang auch gar nicht gekommen, erklärt er gegenüber DAZ.online. Allerdings beobachte er in jüngster Zeit, dass sich Retaxationen aufgrund des falschen Gebührenstatus häuften, sagt er. Angesichts dieser Beanstandungen durch die Krankenkassen frage er sich, welchen Sinn § 3 im Rahmenvertrag, dass der Vergütungsanspruch des Apothekers bei unbedeutenden formalen Fehlern wie dem falschen Gebührenstatus bestehe, dann überhaupt mache?

Hier überschneiden sich jedoch zwei Bereiche, einmal die gesetzlichen Regelungen im SGB V und die Vereinbarungen im Rahmenvertrag. Bestünde dieser Paragraph nicht, könnte die Krankenkasse nicht lediglich die Erstattung der Zuzahlung verweigern, sondern das Rezept zu Null absetzen. 

Ignoriert die Krankenkasse in diesem Retaxfall somit überhaupt die bestehenden Gesetze? Das Problem der AOK ist nicht die nicht geleistete Zuzahlung, vielmehr sieht die Krankenkasse die Sorgfaltspflicht der Apotheke vernachlässigt. Sie erstatte die abgegebenen Verbandstoffe, nur die Zuzahlung müsse der Apotheker zunächst versuchen einzutreiben, argumentiert die AOK Niedersachsen gegenüber DAZ.online. Das ist nach SGB V § 43c korrekt. Sie muss hinsichtlich des Eintreibens der Zuzahlung erst aktiv werden, nachdem die Apotheke erfolglos beim Patienten nachgefordert hat. Was er bislang nicht hat. Doch argumentiert die Krankenkasse im Schriftverkehr mit der betroffenen Apotheke anders: Hier fordert sie, dass die Befreiung der Patientin von der Apotheke hätte überprüft werden müssen.

Obwohl die Apotheke mehrfach auf diesen Abrechnungsfehler hingewiesen worden sei, versuche sie nicht, den Abrechnungsfehler zu heilen, sondern ignoriere dies, bemängelt die Krankenkasse weiter. Man habe die Apotheke darum gebeten, die Zuzahlung nachträglich einzuziehen. Allerdings erst kürzlich in einem Schreiben, das der Apotheke noch nicht vorliege, da es erst am 28. September versendet wurde – das bestätigt auch der Apotheker gegenüber DAZ.online: Bislang habe er keine Bitte der AOK erhalten, die Zuzahlung bei der Kundin nachträglich zu fordern. Zum Schluss der AOK-Stellungnahme zeigt die Krankenkasse dann noch die Bereitschaft zum Gespräch mit der Apotheke: „Sollte die Kundin diese Zuzahlung verweigern, haben wir um eine schriftliche Mitteilung der Apotheke gebeten", sagt die AOK gegenüber DAZ.online. Wie argumentierte die AOK bei der Apotheke?

Im Schriftverkehr mit der betroffenen Apotheke verweist die Krankenkasse zwar auch auf die Zuzahlungspflicht gemäß SGB V, aber darauf, dass eine ausnahmsweise Befreiung vor der Abrechnung überprüft werden müsse, zumal der gesamte Rezeptdruck „verrutscht“ sei. Auch nach „nochmaliger Prüfung“ des Rezeptes beharrt die AOK darauf: Es lag keine Befreiung vor, die Apotheke wird gebeten, eine Kopie der Befreiungskarte vorzulegen, das sei die Voraussetzung für die Anerkennung des Einspruchs. Die Krankenkasse bleibe daher bei ihrer Ablehnung und werde die Rezeptgebühr mit der nächsten Apothekenforderung verrechnen.

Den betroffenen Apotheker enttäuscht das Verhalten der Krankenkasse : „Für mich wird durch diese Retaxation an den Grundsätzen des Vertragsvertrauens der Apotheken gerüttelt“, sagt der Apotheker. „Deshalb war ich so hartnäckig“, nicht wegen des Geldbetrags: „Wegen 12,50 Euro – was soll das?“.