Pharmazie

Herzinsuffizienz

Schützt Entresto die Nieren?

Stuttgart - 20.04.2018, 12:15 Uhr

Kontroverse Effekte bei Herzinsuffizienz: Sacubitril/Valsartan verbessert die Nierenfunktion, erhöht aber die Proteinurie – vor allem bei Diabetikern. (Foto: hywards / stock.adobe.com)

Besonders Diabetiker profitieren von Sacubitril/Valsarten

Differenziert man die eGFR nach Entresto^®- und Enalapril-Therapie, so verschlechterte sich bei den Diabetikern die eGFR unter Entresto® um -1,7 ml/min, stärker jedoch unter Enalapril, und zwar um -2,3 ml/min (jeweils bezogen auf die Körperoberfläche 1,73 m2). Dieser Effekt zeigte sich auch im Kollektiv der Nicht-Diabetiker, allerdings nicht so ausgeprägt. Unter Sacubitril/Valsartan reduzierte sich die Nierenfunktion gemessen an der eGFR um -1 ml/min, unter Enalapril um -1,3 ml/min. Somit verzögert die Neprilysin-Inhibition die jährliche Verschlechterung der Nierenfunktion diabetischer Herzinsuffizienzpatienten um 0,6 ml/min – dieser Nutzen ist laut Studienautoren größer als er durch neuere antidiabetische Arzneimittel wie Glucagon-like-Peptide-1-Agonisten oder Dipeptidylpeptidase-Inhibitoren erzielt wird, wenn Typ-2-Diabetiker mit kardiovaskulären Erkrankungen diese Antidiabetika über einen vergleichbaren Zeitraum einnehmen.

Sacubitril

Sacubitril blockiert das Enzym Neprilysin, das für den Abbau von natriuretischen Peptiden (ANP und BNP) verantwortlich ist. ANP und BNP stellen Gegenspieler zum vasokonstriktorisch wirkenden Angiotensin II dar. Unter anderem senken sie das Plasmavolumen durch eine erhöhte Diurese und Natriurese. Blockiert man das abbauende Enzym, führen erhöhte ANP- und BNP-Spiegel zu einer Senkung der Vor- und Nachlast sowie zu einer Steigerung des Herzzeitvolumens. Sacubitril wird als fixe Kombination mit Valsartan bei symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion eingesetzt. Handelsname: Entresto^®

Bessert Sacubitril die Nierenfunktion, weil die Herzinsuffizienz sich bessert?

Der positive Effekt der Sacubitril/Valsartan-Kombination auf die Nierenfunktion lässt sich laut Lancet nicht durch den positiven Effekt von Entresto^® auf die klinische Entwicklung der Herzinsuffizienz erklären. In f rüheren Auswertungen der Paradigm-HF-Studie profitierten Diabetiker hinsichtlich kardiovaskulärem Tod und Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzversagen nicht stärker als Nicht-Diabetiker von einer Therapie mit dem ARNI.

Überraschend ist, dass die günstigen Effekte auf die Nierenfunktion durch Neprilysin-Hemmung via Sacubitril bei Diabetikern signifikant größer sind als bei Nicht-Diabetikern, obwohl beide Gruppen ähnliche Abnahmen beim NT-proBNP zeigen. Die Abnahme der NT-proBNP-Spiegel resultiert aus der ARNI-Behandlung. NT-proBNP steht für N-terminales-pro-BNP. Dehnungsreize aufgrund von Volumenbelastungen des Ventrikels führen dazu, dass proBNP in die Blutbahn ausgeschüttet wird. Aus proBNP entsteht aktives BNP und sein N-Terminales Fragment NT-proBNP – letzteres kann mit hoher Genauigkeit gemessen werden und ist bei Diagnose und Verlaufskontrolle einer Herzinsuffizienz äußerst wertvoll.

Ein hoher Wert von NT-proBNP korreliert mit dem Vorhandensein einer Herzinsuffizienz und hat einen negativ prädiktiven Charakter. Bei den Werten BNP und NZ-proBNP unter Sacubitril-Therapie ist zu bedenken, dass lediglich BNP ein Substrat von Neprilysin ist und durch Neprilysin-Hemmung steigt. Somit fällt bei Neprilysin-Inhibition nur das NT-proBNP ab, nicht aber das BNP.

Besserer HbA_1C erklärt Verbesserung der Nierenfunktion nicht

Auch konnte der positive Effekt auf die glomeruläre Funktion der Diabetes-Subgruppe nicht auf eine durch Neprilysinhemmung bedingte HbA_1C-Absenkung zurückgeführt werden und eine bessere Einstellung des Diabetes. Denn der Unterschied der glykämischen Kontrolle war zu klein und das Follow-up zu kurz, um Veränderungen der Nierenfunktion auf die Absenkung des Glucosespiegels zurückzuführen. Der HbA_1C verbesserte sich unter Sacubitril/Valsartan von 7,4 Prozent auf 7,1 Prozent nach zwölf Monaten, unter Enalapril von 7,5 Prozent auf 7,3 Prozent.