Regelfall Myom
Myome als häufige Ursache für Dysmenorrhö
Stuttgart - 01.12.2018, 10:00 Uhr
Eine sekundäre Dysmenorrhö tritt meist erst ab dem 30. Lebensjahr auf. Nach Endometriosen sind Myome eine der häufigsten Ursachen. (Foto: New Africa / stock.adobe.com)
Viele Frauen leiden stark darunter – zu oft wird das Problem bagatellisiert: Regelschmerzen. Die Ursachen können vielfältig sein, oft liegt den Schmerzen die natürliche physiologische Funktion der Schleimhautabstoßung zugrunde. Aber auch anatomischen Anomalien sollten dabei als Urheber in Betracht gezogen werden.
Unter Dysmenorrhö verstehen wir starke, krampfartige Schmerzen, die kurz vor oder mit Beginn der monatlichen Regelblutung einsetzen. Dieser ischämische Schmerz resultiert aus einer Minderdurchblutung der abzustoßenden Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) und der Kontraktion der umliegenden Muskulatur, hervorgerufen durch vasokonstriktorisch und myokontraktil wirkende Hormone wie Prostaglandine, Leukotriene und Vasopressin. Deren Wirkung kann höchst schmerzhaft sein, entspricht aber der physiologischen Körperfunktion, die hormonell aufgebaute Schleimhaut der Gebärmutter – wenn keine Einnistung einer befruchteten Eizelle stattfindet – abzustoßen. Man spricht dabei von einer primären oder funktionellen Dysmenorrhöe. Sie tritt besonders bei jüngeren Frauen auf und nimmt mit steigendem Alter ab. NSAR und hormonelle Kontrazeptiva haben sich unterdessen als Therapeutika bewehrt. Liegen dem Schmerz allerdings anatomische Besonderheiten oder pathogenen Veränderungen der Gebärmutter zugrunde, so handelt es sich um eine sekundären Dysmenorrhö. Sie tritt meist erst ab dem 30. - 40. Lebensjahr auf und kann sich bis zur Menopause verschlimmern. Myome sind dabei nach Endometriosen einer der häufigsten Urheber.
Uterusmyome sind Wucherungen in der Muskelschicht der Gebärmutter (Myometrium) und gelten als die häufigst auftretenden gutartigen Tumore bei Frauen. Jede Frau kann Myome entwickeln – abhängig von Genetik, Alter und Stoffwechsellage ist in Europa schätzungsweise jede zweite bis fünfte Frau im gebärfähigen Alter davon betroffen. Die Muskelknoten sind per se nicht lebensgefährlich, da gutartig und nicht zwingend behandlungsbedürftig, können aber die Lebensqualität der Frau immens beeinträchtigen. Durch starke, langanhaltende schmerzhafte Regelblutungen mit wehenartigen Krämpfen oder auch Zwischenblutungen, macht sich ein Myom bei ca. der Hälfte der betroffenen Frauen bemerkbar, die andere Hälfte lebt beschwerdefrei. Zu den zyklisch auftretenden Schmerzen gesellen sich seltener auch unspezifische Schmerzen im Unterbauchbereich, Druck auf die Blase und häufiger Harndrang, sowie Beschwerden beim Geschlechtsverkehr. Durch den großen Blutverlust während der Periode, klagen Betroffene oft über anämische Erscheinungen wie Müdigkeit, Blässe und Abgeschlagenheit. Myome können einzeln aber auch zahlreich in der Gebärmutterwand liegen und teilweise bis zu 20 Zentimeter groß werden. Begünstigt wird ihre Entwicklung durch Estrogen und Progesteron, welche über Rezeptoren das Wachstum stimulieren, wobei die Rezeptordichte für Estrogene deutlich überwiegt und dieses Hormon von beiden damit den größeren Einfluss besitzt. Oft ist das Myomgewebe sogar in der Lage, selbst Estrogene zu produzieren, dieser Überschuss scheint maßgeblich für das hormonabhängige Wachstum. Muss das Myom entfernt werden, richtet sich die Wahl der Therapiemöglichkeit nach Alter und Familienplanung der Frau, nach Symptomatik und nach Lage und Größe des Myoms. Grundsätzlich stehen verschiedene Ansätze zur Verfügung: medikamentös, chirurgisch oder moderne Verfahren.
Medikamentös
GnRH-Analoga führen im Gegensatz zum physiologischen Ligand zu einer Rezeptor-Down-Regulation durch „Überstimulation“ in der Hypophyse. Dadurch sinkt sie Konzentration der Gonadotropin-Hormone LH und FSH im Blut. Die Ovarien produzieren weniger Estrogen und Progesteron. Die hormonabhängigen Wucherungen schrumpfen, teilweise sogar so effektiv, dass sie mittels minimal-invasiver Eingriffe vollständig entfernt werden können. Allerdings wird Frau wird während der Therapie in eine menopausale Hormonsituation versetzt. Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, Libidoverlust oder Verminderung der Knochenqualität können auftreten. Daraus resultiert ein begrenzter Behandlungszeitraum von sechs Monaten, nach Therapieende können die Myome wieder nachwachsen.
Beim Intrauterinsystem (IUS), oft als Spirale bekannt, handelt es sich um eine Kunststoffspirale, die wie ein Depot wirkend kontinuierlich Gestagene abgibt. Dadurch wird der Aufbau der Gebärmutterschleimhaut verringert und so myombedingte Beschwerden hinsichtlich des hohen Blutverlustes eingedämmt. Die Gestagene verringern das Wachstum der Myome allerdings nicht, im Gegenteil sollen sie – zumindest zu einem Teil – an dessen Steigerung beteiligt sein. Anwendung findet das IUS bei nicht allzu großen Myomen, die die Gebärmutterform nicht verändert haben und deren Hauptfolge starke Blutungen sind, die Anämien hervorrufen.
Größere Relevanz und einen hormonell beinahe „gegensätzlichen“ Mechanismus hat der Selektive Progesteron-Rezeptor-Modulator (SPRM) Ulipristalacetat (UPA), den man ansonsten aus der „Pille danach“ kennt. Das molekulare Wirkprinzip bleibt auch in der Myom-Therapie das gleiche. Das UPA moduliert Progesteronrezeptoren wodurch dort die Progesteronaktivität gesenkt und so das hormonabhängige Wachstum eingedämmt wird. Estrogene und deren Einfluss, der wohl größer ist als der des Progesterons, bleiben in ihrer Aktivität ungehindert. Trotzdem zeigt die Modulation der Progesteronrezeptoren allein auch schon Effekte: Das Myom schrumpft und auch Blutungsprobleme gehen zurück. Der Vorteil gegenüber der GnRH-Analoga ist, dass die Hormonsituation durch den bleibenden Estrogenspiegel nicht in einen klimakterischen Zustand versetzt wird und trotzdem gute Ergebnisse erzielt werden. Die Behandlung eignet sich für Frauen mit späterer Familienplanung. Sowohl eine präoperative Therapie, als auch eine Intervall-Behandlung allein mit UPA ist möglich. Dabei gibt es allerdings einige Kontraindikationen zu beachten. Das Medikament darf nicht bei Gebärmutter-, Gebärmutterhals-, Eierstock- oder Brustkrebs, sowie Lebererkrankungen angewendet werden. Besonders bei der Intervall-Therapie müssen regelmäßig die Transaminasen bestimmt werden. Eine hormonelle Kontrazeption kann durch UPA gestört werden und ist während der Behandlung nicht empfohlen – es gilt auf eine nicht hormonelle Verhütungsmethode umzustellen.
Chirurgisch
Eine drastische chirurgische Option der Myom-Bekämpfung ist die Gebärmutterentfernung (Hysterektomie). Diese „Totaloperation“ galt früher als Standard-Therapie bei reiferen Frauen, wird aber heute eher bei problematischen oder therapierefraktären Fällen angewandt. Dabei wird mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie), oder bei sehr großen oder multiplen Myomen (Uterus myomatosus) sogar per Bauchschnitt die Gebärmutter samt Eileiter entfernt. Die Eierstöcke bleiben erhalten, können allerdings in ihrer Funktion eingeschränkt werden. Zyklische Schwankungen von Estrogenen und Gestagenen finden noch statt, natürlich ohne eine Regelblutung. Der Eingriff setzt eine abgeschlossene Familienplanung voraus und weicht mittlerweile immer mehr den minimal-invasiven Verfahren, bei denen die Gebärmutter erhalten bleibt.
Dazu zählt beispielsweise die Myomnukleation. Der oder die Gewebeknoten werden aus der Gebärmutter entfernt, sodass auch nach dem Eingriff eine Schwangerschaft möglich ist. Drei verschiedene Operationsansätze stehen zur Verfügung: Beim hysteroskopischen Verfahren wird das Myom mittels Resektionschlinge aus der Gebärmutter abgetragen und direkt durch die Vagina der Frau entfernt. Diese Technik funktioniert nur für Myome, die sich direkt in der Schleimhaut befinden. Subseröse und intramurale Myome können durch eine Laparoskopie entfernt werden, indem das Operationsinstrument über den Bauchnabel eingeführt wird. Die beiden genannten Verfahren sind minimal-invasiv und weniger heilungsintensiv als die dritte Möglichkeit der Myomnukleation: der Bauchschnitt. Dabei wird durch einen Schnitt in die Bauchdecke die Gebärmutter freigelegt und die Myome so zugänglich gemacht.
Moderne Verfahren
Die Myomembolisation macht sich zu Nutze, was auch in der Tumortherapie eine Rolle spielt – die Blutversorgung zur Wucherung wird gekappt. Unter Röntgen-Bildgebung werden biologisch verträgliche, winzige Kunststoffpartikel in den myomversorgenden Ast der Arteria uterina gespritzt und damit der Transport von Hormonen über die Blutbahn zum Myom unterbunden. Innerhalb von einigen Monaten sollte die Wucherungen dadurch zurückgehen. Die Gebärmutterversorgung wird dabei nicht beeinträchtigt. Dass neben der Gefahr von Verletzungen, Entzündungen oder thrombo-embolischer Ereignisse die Kunststoff-Partikel sogar in die Eierstock-Arterien gespült werden können, ist nicht auszuschließen. Da dies zu Unfruchtbarkeit führen kann, wird auch dieses Verfahren eher für Frauen mit abgeschlossen Kinderwunsch herangezogen, es sei denn, andere Therapieoptionen sind verworfen. Die Embolisation hat mit ca. 90 Prozent Ansprechrate eine recht gute Effizienz, eignet sich allerdings nicht für submuköse oder gestielte Myome.
Die MrgFUS-Therapie – Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall, oft nur fokussierter Ultraschall genannt, ist eine nicht-invasive neuere Methode, einzelne Myome punktgenau zu entfernen. Sie kann stationär oder sogar ambulant und ohne Vollnarkose durchgeführt werden und zeigt oft zufriedenstellende Ergebnisse. Dabei befindet sich die Patientin im Kernspintomografen, in dem durch MRT-Bildgebung die ca. 4-stündige Behandlung überwacht wird. Durch fokussierte Ultraschallimpulse wird das Myomgewebe zerstört. Die Impulse wandern durch die Bauchdecke und Gewebe und erreichen durch Bündelung ihr energetisches Maximum genau am Myom. Dort entsteht eine enorme Hitze (bis zu 90°C) und zerstört das Gewebe, welches von körpereigenen Immunzellen abtransportiert wird. Myome von max. 10 cm Größe können, je nach Lage, so einzeln verkleinert werden. Dadurch sinkt der Leidensdruck in dem meisten Fällen schon ausreichend oder ein invasiver Eingriff wird erst ermöglicht. Platzangst, metallische Implantate, Schwangerschaft oder Stillzeit sind Einschränkungen für diese Therapieoption.
Ebenfalls nicht invasiv und mit Energie arbeitend ist die Radiofrequenzablation, bei der kleine Drähtchen über die Vagina unter Vollnarkose direkt im Myom verankert werden. Über sie gelangen energiereiche Wellen des Senders ins Gewebe und rufen dort eine Destruktion hervor. Das Prinzip ähnelt damit dem der MrgFUS-Therapie.
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