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Pharmacon Schladming
Warum es unter NOAK mehr Magen-Darm-Blutungen gibt
Schladming - 23.01.2019, 11:45 Uhr
Professor Edelgard Lindhoff-Last beim Pharmacon in Schladming. (m / Foto: cst)
Direkte orale Antikoagulantien oder Vitamin-K-Antagonisten – welche Substanzklasse ist vorteilhafter? Hier geht es neben der Wirksamkeit natürlich auch um die Sicherheit, vor allem um das Blutungsrisiko. So scheinen unter den neueren Substanzen Rivaroxaban und Co. zwar mehr gastrointestinale Blutungen als Nebenwirkung aufzutreten, Phenprocoumon scheint jedoch kritischer zu sein, was die intrakraniellen Blutungen betrifft.
Die neuen oder auch direkten oralen Antikoagulantien (NOAK bzw. DOAK) sind im Versorgungsalltag in Deutschland mehr als angekommen. Etwa 80 Prozent der Patienten, die eine Antikoagulation benötigen, werden mit den Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban oder dem Thrombininhibitor Dabigatran therapiert. Nur noch 15 bis 20 Prozent bekommen Vitamin-K-Antagonisten, in Deutschland vor allem Phenprocoumon, verschrieben. Eingesetzt werden NOAK vor allem zur Schlaganfallprophylaxe sowie zur Prophylaxe und Therapie venöser Thromboembolien.
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Da der Pharmacon in diesem Winter unter dem Motto „Pharmakotherapie kardiovaskulärer Erkrankungen" steht, durfte die „moderne Antikoagulation in der täglichen Praxis“ natürlich auch nicht fehlen. Professor Edelgard Lindhoff-Last vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien in Frankfurt ging in ihrem Vortrag unter anderem auf den Vergleich der NOAK mit den Vitamin-K-Antagonisten ein.
Wirkung: Nicht unterlegen oder sogar besser
Hier geht es natürlich einmal um die Wirksamkeit. In den, auf Nicht-Unterlegenheit angelegten, Zulassungsstudien haben sich einer Metaanalyse zufolge die NOAK hinsichtlich der Vermeidung von Schlaganfällen bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern sogar als signifikant wirksamer erwiesen als Wafarin. Allerdings resultiere dieser große Vorteil vor allem aus der Vermeidung hämorrhagischer Schlaganfälle, erklärt Lindhoff-Last. Bei den ischämischen Schlaganfällen, die es bei Patienten mit Vorhofflimmern vor allem zu verhindern gilt, sei der Vorteil zwar da gewesen, aber nicht signifikant. Bei Patienten mit akuter venöser Lungenembolie scheint es keine Unterschiede hinsichtlich der Rezidivthromboserate und der Gesamtmortalität zu geben.
Blutungsrisiko: Unterschiede zwischen Hirn- und Magen-Darm-Blutungen
Der zweite Bereich, in dem sich die neuen Substanzen dem Vergleich stellen müssen, ist natürlich die Sicherheit, vor allem das Blutungsrisiko. Hier zeigte die Metaanalyse der Zulassungsstudien, dass unter NOAK im Vergleich zu Warfarin signifikant weniger intrakranielle Blutungen auftreten, jedoch signifikant mehr gastro-intestinale. Warum das so ist?
Substanzspezifische Unterschiede und mehr Hirnblutungen unter Warfarin
Laut Lindhoff-Last gelangen die NOAK bereits als aktive Substanzen in den Magen-Darm-Trakt, auch das Prodrug Dabigatran werde dort aktiviert und gelange nur zu 6 Prozent ins Blut. Befänden sich Läsionen im Magen-Darm-Trakt bluteten diese schnell. Deswegen werden auch NOAK bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren zur Thromboseprophylaxe nicht empfohlen, so Lindhoff-Last. Bei den Patienten mit akuter venöser Lungenembolie habe es keine Unterschiede zwischen NOAKs und Warfarin hinsichtlich schwerer gastro-intestinaler Blutungen gegeben.
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Allerdings gibt es offenbar substanzspezifische Unterschiede. Die Medizinerin präsentierte dazu Anwendungsdaten bei Patienten mit Vorhofflimmern, die von einer deutschen Krankenkasse stammen. Der Vergleich erfolgte hier gegen Phenprocoumon. Demzufolge scheint der Nachteil hinsichtlich der gastro-intestinalen Blutungen bei Rivaroxaban besonders ausgeprägt zu sein, bei Dabigatran konnte man nahezu keinen Unterschied feststellen und Apixaban ist zumindest diesen Daten zufolge das einzige NOAK, das weniger Blutungen im Magen-Darm-Trakt verursacht als Phenprocoumon.
Bei Vitamin-K-Antagonisten fehlt Faktor VII
Auch warum die Vitamin-K-Antagonisten bezüglich der intrakraniellen Blutungen in den Studien schlechter abschneiden als die NOAK, erklärte Lindhoff-Last. Bei der Gabe der Vitamin-K-Antagonisten werde Faktor VII nur unzureichend gebildet – die Synthese ist abhängig von Vitamin K. Zur Blutungsstillung im Gehirn sei dieser Faktor VII aber erforderlich, so die Gerinnungsspezialistin. In der Folge treten bei Vitamin-K-Antagonisten vermehrt Hirnblutungen auf. Hinsichtlich der Hirnblutungen seien in den Anwendungsbeobachtungen aus Deutschland im Vergleich zu Phenprocoumon alle NOAK überlegen gewesen, substanzspezifische Unterschiede wie bei den Blutungen im Magen-Darm-Trakt habe man in den Daten der Kassenpatienten aus Deutschland nicht gesehen.
1 Kommentar
Real live Daten
von Dr Schweikert-Wehner am 23.01.2019 um 13:55 Uhr
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