„Kann ich die Pille auch bedenkenlos durchnehmen?“

Manchmal machen Patienten in der Apotheke schon große Augen, wenn man sie nur fragt, ob sie das Arzneimittel schon einmal eingenommen haben. Und zugegeben kommt einem als Apotheker diese Frage besonders schwer über die Lippen, wenn es sich um eine Frau über 20 handelt, die eine Verordnung über orale Kontrazeptiva einlöst. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie „die Pille“ schon über Jahre hinweg einnimmt und dass eine Nachfrage dazu sie eher verunsichert, als zum Gespräch einlädt, ist groß. Also wandelt man die Frage ab: „Nehmen Sie dieses Präparat schon länger ein, oder haben Sie gewechselt?“ So kann ein Gespräch entstehen. Dass dieses manchmal notwendig ist, zeigen die jüngsten öffentlichen Diskussionen zur Pille um ihre Nebenwirkung „depressive Verstimmung und Depression“ und dem daraus möglicherweise folgenden Suizid-Risiko. Am 21. Januar 2019 wurde ein entsprechender Rote-Hand-Brief versendet. 

Ebenfalls am 21. Januar 2019 verkündete die britische FSRH (Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists) in einer Pressemitteilung die Veröffentlichung ihrer neuen Leitlinie zu kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (KHK). 

Die Neuheit in dieser Leitlinie ist eine ganz andere: Das siebentägige hormonfreie Intervall – also die Pillenpause – soll keinen gesundheitlichen Benefit bieten, heißt es dort. Das Evidenzlevel der entsprechenden Empfehlungen zum Langzyklus-Regime entspricht (nur) Expertenmeinungen, und sie beziehen sich nur auf kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK), die weniger als 35 µg Ethinylestradiol kombiniert mit Progesteron enthalten – auf Darreichungsformen wie Pflaster und Ring sollen sie sich aber übertragen lassen.

Auch für Deutschland wurde eine neue Leitlinie zur Empfängnisverhütung im August 2018 erwartet, bisher ist sie nicht erschienen. Im Internet stößt man aber auf eine vorläufige Version, die erkennen lässt, dass wahrscheinlich auch in Deutschland – im Gegensatz zur abgelaufenen Leitlinie – bald der Langzyklus neben dem konventionellen Pillen-Regime gleichberechtigt existieren könnte. Wie sieht so ein Langzyklus also aus?

In der neuen britischen Leitlinie heißt es, dass Frauen sich gefahrlos für weniger (oder gar keine) hormonfreien Intervalle (HFI) entscheiden könnten, um die monatliche Blutung, Krämpfe und andere Symptome zu vermeiden. Wer sich weiterhin für ein HFl entscheide, könne dieses auf vier Tage verkürzen und so möglicherweise das Risiko einer Schwangerschaft verringern – sollten Pille, Pflaster oder Ring einmal vergessen werden.
Denn bei der konventionellen Einnahme kommt es während des hormonfreien Intervalls zum Anstieg von FSH (follikelstimulierendes Hormon). Dann könnten Follikel rekrutiert werden, die sich auch noch in der ersten Woche des neuen Einnahmezyklus weiterentwickeln. Gerade dieses Zeitfenster bietet deshalb das höchste Risiko einer unerwünschten Schwangerschaft.

Verkürzt man also das HFI beispielsweise auf 4 statt 7 Tage (oder lässt es komplett aus), wird die Follikelreifung besser unterdrückt und die kontrazeptive Sicherheit verbessert sich theoretisch. Zusätzlich könnte ein so angepasstes Regime in der Anwendung weniger Fehlermöglichkeiten bieten. Bezüglich der Empfängnisverhütung seien zwar lang wirksame reversible Verhütungsmittel (long-acting reversible contraceptives, LARCs) am effektivsten, heißt es in der britischen Pressemitteilung. Wird „die Pille“ aber vorbildlich eingenommen, verhüte auch sie zu 99 Prozent eine Schwangerschaft. Anwenderinnen nutzten die Pille allerdings typischerweise nicht vorbildlich, sodass schätzungsweise 9 Prozent innerhalb des ersten Jahres der Einnahme schwanger würden: „Das Auslassen einer Pille ist zu Beginn und am Ende eines pillenfreien Intervalls am risikoreichsten. Die Leitlinie schlägt vor, dass Frauen durch weniger – oder auf vier Tage verkürzte – hormonfreie Intervalle ihr Risiko, schwanger zu werden, verringern können“, wird Dr. Diana Mansour, die Vizepräsidentin für „Clinical Quality" der FSRH in der Pressemitteilung zitiert.

Gleichzeitig erinnere die Leitlinie daran, was zwar nicht neu, aber weiterhin wichtig sei, heißt es in der Pressemitteilung: Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) erhöhen das Risiko (gering) für Thrombosen und Brustkrebs. Bei Frauen über 50 Jahren sollten kombinierte hormonelle Kontrazeptiva nicht zum Einsatz kommen. 

Währenddessen nutzt „die Pille“ nicht nur bei der Verhütung. Sie kann zudem bei starken oder schmerzhaften Monatsblutungen, Akne und PMS (prämenstruellen Syndrom) helfen. Auch bei Endometriose, Uterus myomatosus, polyzystischem Ovarsyndrom oder Migräne (Vorsicht bei Aura!) soll gerade der Langzyklus erhebliche Vorteile bieten. Und auch für manche Krebsarten senkt die Pille sogar das Risiko. 

Dass das Thema Verhütung insgesamt als sehr individuell betrachtet werden muss, betont die Kodirektorin, Dr. Sarah Hardman, der „Clinical Effectiveness Unit“ der FSRH: „Wir sind alle unterschiedlich: Es gibt nicht die eine Verhütungsmethode, die für alle Frauen die beste ist. Deshalb ist es wirklich wichtig, dass Frauen eine Wahl haben.“

Ein deutscher Artikel vom Oktober 2018 widmet sich in der Zeitschrift „Der Gynäkologe“ ausführlich dem Thema „Kontrazeption im Langzyklus“. Auch dort heißt es, dass sich der sogenannte Langzyklus neben dem konventionellen Modus (21 Tage, gefolgt von sieben hormonfreien Tagen) etabliert habe. Somit stünden heute verschiedene Einnahmeschemata zur Verfügung. In seiner stärksten Ausprägung könne der Langzyklus kontinuierlich erfolgen, also ohne hormonfreies Intervall (kontinuierliches Regime).

Nachteilig am Langzyklus seien vor allem in der ersten Einnahmephase Blutungsstörungen, die dann aber sistieren. Die Risiken hinsichtlich Gerinnungssystem und Stoffwechsel seien jedoch vergleichbar zu den Risiken bei zyklischer Einnahme. Der unbemerkte Eintritt einer Schwangerschaft ist zwar auch im Langzyklus nicht vollständig auszuschließen, soll aber ein extrem seltenes Ereignis darstellen.
Bei Anwendung der Pillen früherer Generationen soll es – aufgrund der höheren Dosierung und der damit einhergehenden stärkeren Suppression der Hypophyse – teils zu „post pill amenorrhea“ und damit zu einer verzögerten Rückkehr zur normalen Fertilität gekommen sein. Bei Anwendung des Langzyklus mit den heute üblichen niedrigdosierten Präparaten über einen Zeitraum von zwei Jahren soll eine solche Verzögerung jedoch nicht nachweisbar sein.

Wenn der Langzyklus also keine neuen Nebenwirkungen (außer kurzzeitige Durchbruchblutungen) mit sich bringt und die Nebenwirkungen der konventionellen Einnahme sogar vermeidet, warum hat man überhaupt jemals den konventionellen Modus angestrebt?
Das lag daran, dass man bei der Entwicklung hormoneller Kontrazeptiva versuchte, den natürlichen Menstruationszyklus zu imitieren. Doch ob dieser Zyklus, wie wir ihn heute kennen, wirklich so natürlich ist, kann in Frage gestellt werden. Die „moderne Frau“ erlebe heute rund 450 Menstruationsblutungen, heißt es in der „Der Gynäkologe“. Ende des 19. Jahrhunderts sollen es durchschnittlich rund 160 gewesen sein. Die Wahrscheinlichkeit für zyklusabhängige Beschwerden sei somit heute viel höher als damals.
Der 28-Tage-Zyklus bei der Entwicklung „der Pille“ folgte somit eher soziologischen und kulturellen Erwägungen als biologischen. Physiologisch sei eine regelmäßige Menstruationsblutung nicht notwendig (ein langjährig fehlender zyklischer Gestageneffekt könne jedoch mit einem erhöhten Endometriumkarzinomrisiko einhergehen, sofern noch eine basale endogene Östrogensekretion vorliegt).