Vaginalmykosen in der Schwangerschaft

Laut Embryotox sollte eine systemische antimykotische Therapie mit Fluconazol nur bei zwingender Indikation und möglichst nicht im ersten Trimenon erfolgen. Allerdings sollten sich Schwangere keine Sorgen machen, wenn sie bereits mit Fluconazol (im ersten Trimenon) behandelt wurden: Weder ein Schwangerschaftsabbruch noch invasive Diagnostik seien dann zu rechtfertigen. Weiterführende Ultraschalluntersuchungen könnten die normale Entwicklung des Feten kontrollieren.

In dem Buch „Evidenzbasierte Selbstmedikation 2019/2020“ wird der Therapiealgorithmus bei Vaginalmykosen generell so beschrieben: Wenn bei nicht schwangeren Frauen eine topische Behandlung mit Clotrimazol oder Nystatin in der Selbstmedikation nicht erfolgreich verläuft oder immer wieder Rezidive auftreten, sollte ein Arzt konsultiert werden. Schwangere sollten direkt zum Arzt gehen. Sichert dieser die Diagnose, ist auch eine verlängerte topische Behandlung mit Clotrimazol oder verschreibungspflichtigem Miconazol möglich. Oft sei jedoch eine systemische Therapie mit Triazolen wie Fluconazol oder Itraconazol erforderlich. Bei Candida albicans sollen beide Substanzen Heilungsraten von bis zu 90 Prozent erreichen. Die Behandlung dauere meist nur wenige Tage, oft genüge sogar die einmalige orale Einnahme (vor allem bei Fluconazol üblich). Weil es innerhalb von sechs Monaten bei mehr als 35 Prozent der Patienten aber zu Rückfällen kommen soll, wird bei chronisch-rezidivierender Candida-albicans-Vaginitis nach einer hochdosierten Initialtherapie mit Fluconazol oder Itraconazol eine intermittierende Erhaltungstherapie über mehrere Monate fortgeführt.

Dass auch Schwangere mit Fluconazol in Berührung kommen, und es vielleicht sogar in höheren Dosen beziehungsweise über längere Zeit einnehmen, scheint also nicht ganz auszuschließen zu sein, auch nicht in Kanada: Dort wurde im Februar eine Studie im „Canadian Medical Association Journal“ veröffentlicht, laut der orales Fluconazol in Kanada häufig auch während der Schwangerschaft eingesetzt wird, obwohl topische Azole die erste Wahl darstellen. Warum ist das problematisch, wie die Studie aus ihren Ergebnissen im Februar folgerte?

Die „Université de Montréal“ kommt laut einer Pressemitteilung zu der im Februar publizierten kanadischen Studie nun allerdings zu dem Schluss, dass jegliche Dosis an oralem Fluconazol in der Schwangerschaft mit einer erhöhten Fehlgeburtenrate in Zusammenhang stehen könnte. Jedoch sei das Risiko weiterhin gering. Außerdem zeige die Studie, wie bereits in Tierstudien gezeigt, dass höhere Fluconazol-Dosen über 150 mg in der frühen Schwangerschaft zu einem höheren Risiko für Herzfehler führen könnten. Ganz neu sind die Ergebnisse der Studie also nicht (siehe Embryotox), jedoch sollten sie laut Pressemitteilung kommuniziert werden, weil Vaginalmykosen in der Schwangerschaft so häufig sind. 

Die neuen kanadischen Daten basieren auf 441.949 Schwangerschaften, die in der „Quebec Pregnancy Cohort“ zwischen 1998 und 2015 gelistet wurden. Davon wurden 320.868 (anhand Krankenkassendaten) auf Spontan-Aborte hin analysiert, 226.599 auf kongenitale Fehlbildungen und 7.832 auf Totgeburten. Die meisten Frauen erhielten dabei die übliche niedrige Einzeldosis Fluconazol von 150 mg (69,5 Prozent). Der Rest erhielt Dosen über 150 mg. Dabei fand sich generell keine Assoziation zwischen Fluconazol und Totgeburten. Auch die Einnahme von Fluconazol im ersten Trimester habe nicht das Gesamtrisiko für kongenitale Fehlbildungen erhöht, jedoch hätten hohe Dosen im ersten Trimester (im Schnitt die 4,5-fache Dosis, auf drei bis vier Tage verteilt) eine Assoziation mit Anomalien des kardialen Septumverschlusses gezeigt.

Ist die Schwangerschaft vorbei, folgt im Idealfall erstmal die Stillzeit. Was ist, wenn eine Candidose dann erneut aufflammt und hartnäckig bleibt? Auch dann ist die lokale Therapie mit Clotrimazol, Miconazol oder Nystatin zu bevorzugen. Wird die systemische Therapie aber zwingend erforderlich, kann laut Embryotox auch unter Fluconazol gestillt werden. Diese Empfehlung basiert auf der Erfahrung mit knapp 100 Mutter-Kind-Paaren, deren Kinder unauffällig blieben. Zudem sei die therapeutische Anwendung direkt beim Säugling auch gut verträglich: Der Anteil an der gewichtsbezogenen Tagesdosis der Mutter, den ein vollgestillter Säugling pro kg seines Körpergewichts in 24 Stunden mit der Milch erhält, würde laut Embryotox maximal 25 Prozent betragen; der Anteil einer therapeutischen Säuglingsdosis von 6 mg/kg/d 10 Prozent.