Spektrum

Sozialpharmazie

„Mit jedem Euro mehr, leben die Menschen länger“

Dortmund - 15.05.2019, 09:00 Uhr

Armut geht mit einer höheren Mortalität einher, auch an Arzneimitteln wird gespart - die Möglichkeit der Zuzahlungsbefreiung scheint teilweise recht unbekannt. (Foto: Alexander Raths / stock.adobe.com)

Sozial Benachteiligte oder arme Menschen werden kreativ, wenn es um die Versorgung mit Arzneimitteln geht. Ist das Geld knapp, werden auch Arzneimittel manchmal rationiert – damit sie länger reichen, die Zuzahlung verschoben wird oder das Antibiotikum für eine weitere Infektion genutzt werden kann. Ist das mit ein Grund, warum ärmere Menschen früher sterben? Armut führt zu Krankheit und Krankheit zu Armut – die derzeitig in Dortmund stattfindende Fachtagung Sozialpharmazie gewährt einen Blick über den „gewöhnlichen“ Tellerrand der Pharmazie.

Ärmere Menschen sterben früher als reichere – das sind harte Worte, die Fakten beruhen allerdings mittlerweile auf zahlreichen Studien. Erst im März dieses Jahres zeigte das Health Monitoring Journal des Robert Koch-Institutes, dass wohlhabende Frauen die höchste Lebenserwartung haben. Lothar H. Wieler, Präsident des Robert Koch-Institutes, erklärte damals: „Soziale Ungleichheit hat wegen der massiven Auswirkungen auf Gesundheit und Lebenserwartung aus Sicht von Public Health eine zentrale Bedeutung.“

Weiblich und reich lebt am längsten

Etwas anders, doch sinngemäß ähnlich, formuliert es Professor Dr. Nico Dragano, Medizinsoziologe und Epidemiologe von der Uniklinik Düsseldorf, bei der Fachtagung Sozialpharmazie am Dienstag in Dortmund: „Mit jedem Euro mehr, leben die Menschen länger“. Der Unterschied in der Lebenserwartung bezogen auf den sozialen Hintergrund ist offenbar, nicht nur im internationalen Vergleich, auch innerhalb Deutschlands. Laut Dragano leben Menschen in der reichsten Kommune Deutschlands zehn Jahre länger als in der ärmsten, je geringer die soziale Schicht der Menschen, desto größer ist auch ihr Krankheitsrisiko.

Myokardinfarkt, Schlaganfall, Lebererkrankung erhöhen Mortalität

Deutlich erhöht sei vor allem das Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall, und chronische Lebererkrankungen, doch folge die „Inzidenz, Prävalenz und Sterblichkeit der allermeisten Krankheiten einem sozialen Gradienten“, so Dragano. Warum ist das so? Die Gründe hierfür finden sich in Unterschieden in der gesundheitlichen Belastung (physischen oder psychischen Belastung am Arbeitsplatz), den Bewältigungsressourcen und Erholungsmöglichkeiten (Wohnqualität, Wohnungen an feinstaubbelasteten, vielbefahrenen Straßen sind meist günstiger als in urbanen Grünregionen) und Unterschieden im gesundheitlichen Verhalten (den Zugang zu gesunder Ernährung, Rauchen) und in der gesundheitlichen Versorgung (Arzt-Patienten-Kontakt, Zahnersatz). Auch psychosoziale Belastungen wie Schulden oder fehlender sozialer Teilhabe gelten als Stressfaktoren und fördern nicht gerade die Gesundheit. Besonders gefährdet seien Menschen in prekären Lagen, bei denen mehrere Risikofaktoren – Arbeitslosigkeit und Armut, schlechte Bildung – kumulierten.

Das wirkt sich auch auf die Arzneimittelversorgung aus: Wie ist die „Ärztedichte“, wie das Verordnungsverhalten, lösen die Patienten ihre Rezepte ein?

Rezepte „aufschieben“, wenn das Geld knapp ist

Laut dem Düsseldorfer Medizinsoziologen kommen beispielsweise auf 1.000 Einwohner in Hamburg Wilhelmsdorf 1,06 Ärzte, im schönen Blankenese versorgen 5,6 Ärzte die gleiche Bevölkerungszahl. Zurückführt Dragano dies darauf, dass zum einen Privatpatienten Ärzte in bestimmte Regionen „lockten“, zum anderen sich auch Akademiker vielleicht vorzugsweise in ihrem akademischen Umfeld bewegten und ihre Kinder dort aufwachsen sehen wollten.

Doch teilweise „mangelnde Ärztedichte“ ist nicht die einzige Hürde in der Arzneimitteltherapie sozial Schwacher. „Zu systemseitigen Einflüssen kommen patientenseitige Einflüsse, die die soziale Lage beeinträchtigen, der evidenteste ist da Geld“, so Dragano. Güterabwägungen, direkte Kosten (Busfahrt zum Arzt, Zuzahlung) und indirekte Kosten (Verdienstausfall) würden gegeneinander abgewogen, die Frage gestellt: „Kann ich mir ,Kranksein' überhaupt leisten?“.

80.000 Menschen ohne Krankenversicherung

Gibt es solche Situationen überhaupt im deutschen Gesundheitssystem? Das deutsche Gesundheitssystem genießt international nicht den allerschlechtesten Ruf. Basierend auf Bismarck sind die meisten Menschen durch dieses System gut abgesichert. Die Strukturprinzipien beinhalten unter anderem das Solidar- und Bedarfsdeckungsprinzip. Schwierig wird es allerdings, wenn Menschen gar keine Krankenversicherung haben. Laut dem Medizinsoziologen leben in Deutschland schätzungsweise 80.000 Menschen ohne Krankenversicherung.

Ist das Geld knapp, werden Menschen kreativ – auch bei ihren Arzneimitteln. Das zeigte bereits im Jahre 2013 der Bertelsmann-Monitor: Rezepte werden nicht eingelöst oder erst im neuen Monat, Dosierungen verringert, die Selbstmedikation „gespart“. Dragano weiß von Patienten, die eine halbe Antibiotika-Packung aufsparten – für den nächsten Infekt. Dies bestätigt eine aktuelle Studie an knapp 700 überschuldeten Menschen in Nordrhein-Westfalen, die Prof. Dr. oec. troph. Eva Münster vorstellte. Daten hierzu zu erfassen, sei besonders herausfordernd, da man an die Betroffenen nur schwer herankomme, zusätzlich sei die Motivation, bei existenziellen Ängsten noch Studienfragebögen auszufüllen, verständlich gering.

Münster übt ihre Forschungstätigkeit am Institut für Hausarztmedizin der Universität Bonn aus.

„Krankheit führt zur Armut und Armut zur Krankheit“

Im Unterschied zu „verschuldeteten“ Menschen ist Überschuldung eine Extremform, die mit Zahlungsunfähigkeit einhergeht. In Deutschland gibt es 6,9 Millionen überschuldete Privatpersonen, ihr Schuldenvolumen liegt etwa bei 208 Milliarden Euro. Laut Münster sind vor allem jüngere Menschen (58 Prozent) zwischen 18 und 44 Jahren überschuldet, 55 Prozent der Überschuldetet haben jedoch eine Berufsausbildung. „Wir sprechen hier nicht von der absoluten Unterschicht, auch die Mittelschicht ist von Überschuldung betroffen. Als die drei Hauptursachen nennt Münster:

Arbeitslosigkeit
Trennung/Scheidung
Krankheit/Unfall/Suchterkrankung

„Krankheit führt zur Armut und Armut zur Krankheit“, erklärt Münster. Diese Beobachtung und wechselseitige Beziehung bestätigt auch der Düsseldorfer Medizinsoziologe Dragano: „Zum einen werden arme Menschen eher krank, zum anderen droht kranken Menschen eher der soziale Abstieg“, so Dragano.

Wie sparen arme Menschen bei Arzneimitteln?

Münster hat in ihrer Untersuchung eine „Versorgungsschieflage“ von Überschuldeten im Vergleich zur Normalbevölkerung ausgemacht. 63 Prozent der Überschuldeten gaben an, in den letzten sieben Tagen Arzneimittel eingenommen zu haben, im Vergleich zu 69 Prozent Normalbevölkerung. Weniger Arzneimittel ist das nun gut – oder eine Unterversorgung?

Um über die Runden zu kommen, verzichteten in der Studie 24,2 Prozent der Patienten auf Rezepteinlösung, 32,6 Prozent lösten ihre Verordnung aus Geldgründen verzögert ein. Auch dass Patienten die Präparate seltener oder in reduzierter Dosis einnehmen, kam bei 12,6 Prozent vor. 22,9 Prozent verzichteten in der Selbstmedikation auf empfohlene Arzneimittel.

Zuzahlungsbefreiung als Möglichkeit wenig bekannt

Überschuldete Menschen wiesen ein höheres Risiko für fast „alle Erkrankungen“ auf, man könne in der Apotheke oder beim Arzt nicht erkennen, ob der Patient überschuldet sei oder nicht. Die Betroffenen zeigten ein höheres Maß an chronischen Erkrankungen, psychischen Erkrankungen und Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems. Differenziert nach Präparat sei bei Psychopharmaka der Konsum erhöht, was angesichts der psychischen Belastungssituation nach Ansicht Münsters nachvollziehbar ist.

Münster wies darauf hin, dass die Studie auch zutage förderte, dass viele Betroffene nicht wüssten, dass es eine Härtefallregelung zur Zuzahlungsbefreiung gibt.

Die Fachtagung Soziale Pharmazie wurde organisiert vom Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen und der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf.

Hinweis der Redaktion: In einer früheren Version des Artikels hieß es, dass Frau Prof Münster den interdisziplinären Arbeitskreis Arbeit und Schulden an der Universität Mainz leitet. Das ist nicht richtig. Münster führt ihre Forschungstätigkeit am Institut für Hausarztmedizin der Universität Bonn aus. Wir bitten diesen Fehler zu entschuldigen.