Pharmazie

AkdÄ zu Migräne-Antikörper

Verträgliche Migräne-Prophylaxe mit Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab

Berlin / Stuttgart - 10.07.2019, 16:15 Uhr

Besser verträglich und eine bessere Adhärenz – das sind die Vorteile der neuen CGRP-Antikörper. Fremanezumab kann darüber hinaus noch mit einer rein vierteljährlichen Anwendung punkten. (m / Foto: imago images / PhotoAlto)

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat sich Fremanezumab angeschaut. Der Migräne-Antikörper ist nach Erenumab und Galcanezumab der dritte im Bunde und erst seit Mai auf dem deutschen Markt. Was hält die AkdÄ vom jüngsten Migräne-Antikörper? Bringt er Vorteile zu Aimovig oder Emgality?

Gibt es neue Arzneimittel im deutschen Markt, informiert die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) zeitnah darüber. Aktuell widmet sich die AkdÄ Fremanezumab. Als vorerst letzter Migräne-Antikörper nahm Teva mit Ajovy^® erst am 28. März 2019 die Hürden der EU-Zulassung. In ihrer „Bewertung“ äußert sich die AdkÄ eher zurückhaltend zu Fremanezumab – wie auch schon zuvor zu Erenumab (Aimovig^®) und Galcanezumab (Emgality^®). Galcanezumab darf als einziger der CGRP-Antikörper seit kurzem in den USA auch bei Clusterkopfschmerzen eingesetzt werden.

Weniger Migränetage, weniger Akutmedikation

Fremanezumab gelang es laut den Ergebnissen der Zulassungsstudien die Migränetage im Vergleich zu Placebo signifikant zu reduzieren: Die Patienten mit episodischer Migräne hatten unter Fremanezumab durchschnittlich 3,4-3,7 Migränetage weniger pro Monat, unter Placebo waren es „nur“ 2,2 Tage weniger. Patienten, die unter chronischer Migräne litten, konnten mit Fremanezumab ihre monatlichen Migränetage um 4,9-5 Tage verringern, Placebo reduzierte diese um „nur“ 3,2 Tage.
Auch benötigten Fremanezumab-Patienten seltener (an weniger Tagen) eine akute Migränemedikationen als mit Placebo behandelte Patienten.

Fremanezumab: Migräne-Antikörper Nummer drei

EU-Zulassung von Fremanezumab

Migräne-Antikörper nur alle drei Monate

Von chronischer Migräne sprechen die Experten, wenn der Patient an mindestens 15 Tagen im Monat Migränebeschwerden hat. Fremanezumab ist, wie auch Erenumab und Galcanezumab, zugelassen zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat. Dies umfasst somit sowohl die episodische als auch die chronische Migräne.

Migräne-Antikörper: nicht wirksamer aber verträglicher?

Vor den CGRP-Antikörpern (Fremanezumab, Galcanezumab) beziehungsweise dem CGRP-Rezeptor-Antikörper (Erenumab) waren migräneprophylaktische Arzneimittel anderen Thrapiebereichen entlehnt – wie beispielsweise die Betablocker Metoprolol oder Propranolol, der Calciumkanal-Antagonist Flunarizin oder das Antiepileptikum Topiramat und das Tricyclikum Amitriptylin. Die Adhärenz der Migräniker war eher gering.

Wie sieht die AdkÄ den Nutzen der innovativen Antikörper verglichen mit etablierten Prophylaktika? „Fremanezumab bietet – wie bereits (...) Erenumab und Galcanezumab – gegenüber den verfügbaren Alternativen zur Migräneprophylaxe einen vergleichbaren Effekt“, bewertet die AdkÄ. Und weiter: „Der Vorteil gegenüber bisher verfügbaren Wirkstoffen scheint nach bisherigen Studiendaten in der besseren Verträglichkeit zu liegen.“

Diese Einschätzung zu den CGRP-Antikörpern teilte auch Professor Gerd Bendas, Pharmazeutische Chemie an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, bei der diesjährigen Interpharm: „Sie eröffnen keinen neuen Horizont, sie sind nicht schlechter, vielleicht sogar besser.“ Man erwarte eine „große Adhärenz“, das sei das „große Manko in der bisherigen Prophylaxe“, so Bendas.

CGRP-Antikörper: Revolution bei Migräne?

Diesen Vorteil der besseren Adhärenz erwartet wohl auch die AkdÄ. „Ein weiterer Vorteil kann die monatliche und sogar vierteljährliche Applikation sein, die allerdings subkutan erfolgen muss“, so die Arzneimittelkommission der Ärzteschaft. Hier könnte Fremanezumab punkten. Denn es gilt für Teva, seinen „Nachzügler“ bei den Migräne-Antikörpern im Markt zu positionieren.

Fremanezumab: nur alle drei Monate

Als einziger der verfügbaren Antikörper bietet Fremanezumab neben der monatlichen subkutanen Applikation auch die vierteljährliche Injektion an. Erenumab und Galcanezum hingegen sind nur für ein einmonatliches Dosierintervall zugelassen. Welcher der Antikörper nun der „beste" ist, lässt sich aktuell nicht sagen, denn es gibt keinen direkten Vergleich der drei verfügbaren Antikörper Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab.

Kardiovaskuläres Risikopotenzial?

Zu bedenken gibt die AkdÄ, dass CGRP als ausgeprägter Vasodilatator „theoretisch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, das bei Migräne ohnehin gering erhöht ist“ birgt. Die verfügbaren Studien hätten zwar keine eindeutigen Hinweise auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko ergeben, jedoch seien auch Patienten über 70 Jahre oder mit kardiovaskulären Ereignissen in der Vorgeschichte ausgeschlossen gewesen. „Die Risiken einer langfristigen Blockade von CGRP mit Fremanezumab – insbesondere hinsichtlich kardiovaskulärer Nebenwirkungen – können zum jetzigen Zeitpunkt nicht abschließend beurteilt werden“, so die AkdÄ.

Nutzenbewertung läuft bereits

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragte bereits am 15. Mai das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der frühen Nutzenbewertung von Fremanezumab, die endgültige Entscheidung soll bis November vorliegen. Erenumab – der erste CGRP-Rezeptor-Antikörper hat diesen Prozess bereits erfolgreich überstanden. Der G-BA attestierte Aimovig^® am 2. Mai 2019 einen beträchtlichen Zusatznutzen, allerdings nicht für alle Migränepatienten.

Wirkt Erenumab besser als Topiramat?

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Erenumab: G-BA bestätigt beträchtlichen Zusatznutzen

Der G-BA folgte mit seinem Beschluss der Empfehlung des IQWiG und sah diesen „beträchtlichen Zusatznutzen“ von Erenumab nur für austherapierte Migräniker unter Best Supportive Care (BSC), bei denen zuvor mindestens fünf Therapien zur Migräneprophylaxe erfolglos waren (oder nicht vertragen/kontraindiziert waren). Auch die AkdÄ prescht beim Einsatz von Fremanezumab beziehungsweise auch bei Erenumab und Galcanezumab nicht forsch nach vorn. Ihre Empfehlung lautet: „Der Einsatz von Fremanezumab sollte (...) vorerst nur nach Versagen anderer Arzneimittel zur Migräneprophylaxe oder bei deren Unverträglichkeit erfolgen.“

Bemängelt hatte das IQWiG unter anderem, dass vergleichende Studien von Erenumab zu anderen in der Migräneprophylaxe eingesetzten Wirkstoffen fehlen – das holt Novartis derzeit nach. Der Aimovig-Hersteller prüft gerade in HER-MES Erenumab gegen Topiramat.

Für Galcanezumab hat das IQWiG am 1. Juli 2019 seine Einschätzung abgegeben. Als vierter und letzter CGRP-Antikörper hängt derzeit noch Eptinezumab (Alder Biopharmaceuticals) in der Pipeline – die Zulassung ist weder bei der FDA noch bei der EMA beantragt.