Ist ein Wechsel zwischen Migräne-Antikörpern sinnvoll?

Ab Juli 2018 ging es mit den innovativen Antikörpern zur Migräne-Prophylaxe bei den FDA- und EMA-Zulassungen Schlag auf Schlag. Mittlerweile bereichern bereits drei Antikörper – Erenumab (Aimovig^®), Galcanezumab (Emgalitiy^®) und Fremanezumab (Ajovy^®) – im CGRP-System (Calcitonin Gene-Related Peptide) die Vorbeugung von Migräne-Anfällen, sowohl für episodische als auch chronische Migräne. Ein vierter CGRP-Antikörper hängt derzeit in der Pipeline, für Eptinezumab hat Alder Biopharmaceuticals die Zulassung bei der FDA im April dieses Jahres eingereicht und erwartet eine Entscheidung bis zum Februar 2020.

Zeit, sich um eine Empfehlung zum Umgang mit den Migräne-Antikörpern Gedanken zu machen. Dieser Ansicht war die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) – sie hat die S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ um Empfehlungen zum rationalen Umgang in der Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor ergänzt.

Was allen Antikörpern gemein ist: Sie greifen im CGRP-System an. Jedoch ist das Target von Erenumab der CGRP-Rezeptor, während Eptinezumab, Fremanezumab und auch Galcanezumab direkt Calcitonin Gene-Related Peptide neutralisieren. Ergibt es Sinn, wenn Migränepatienten auf eine Substanz nicht ansprechen, sodann einen anderen Antikörper „auszuprobieren“? In den Augen der Leitlinienexperten ist diese Vorgehensweise durchaus eine Überlegung wert. Da Antikörper gegen Liganden oder Rezeptoren unterschiedliche Kaskaden beeinflussen können, könne „es vielleicht aus biologischen Gründen im Einzelfall sinnvoll sein, bei Versagen eines CGRP-Rezeptorantagonisten es mit einem CGRP-Antagonisten und vice versa zu versuchen.“

Ein spanndender Punkt: Welcher Antikörper ist denn nun der beste? Allerdings lassen sich darüber zum jetzigen Zeitpunkt wohl keine Aussagen treffen. „Ein direkter Vergleich der monoklonalen Antikörper untereinander ist ebenso wenig möglich wie ein Vergleich mit den bisher zur Verfügung stehenden Migräneprophylaktika“, erklären die Autoren des Leitlinien-Addendums. Auch ein Punkt, der dem G-BA und dem IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) sauer aufstieß und der in der Nutzenbewertung moniert wurde. Novartis ist nun allerdings dabei, genau dies zu tun: Der Hersteller untersucht in HER-MES seinen Antikörper Erenumab gegen Topiramat.

Als einziger Antikörper wurde Erenumab den Leitlinien-Autoren zufolge bei Patienten mit stabiler Angina pectoris untersucht. Zwar zeigte sich kein Unterschied zu Placebo, dennoch schränken die Experten den Einsatz von CGRP-Antikörpern und CGRP-Rezeptor-Antikörpern vorsichtshalber ein. Patienten mit symptomatischer koronarer Herzerkrankung, ischämischem Insult, Subarachnoidalblutung, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, COPD, pulmonaler Hypertension oder Morbus Raynaud und Transplantationsempfänger sollten keine Migräne-Antikörper erhalten.

Auch in Schwangerschaft und Stillzeit dürfen Erenumab und Co. nicht angewendet werden. Die Leitlinie begründet diesen Rat damit, dass Antikörper ab Tag 90 der Schwangerschaft die Plazenta über ein aktiven Transportmechanismus überqueren, weswegen sie mit Eintritt der Schwangerschaft abgesetzt werden sollen. Vor diesem Hintergrund rät die Leitlinie auch von der Option der nur vierteljährlichen Gabe bei Fremanezumab für Frauen im gebärfähigen Alter ab. Unter Antikörpertherapie sollten Frauen auf eine sichere Kontrazeption achten.